Salud Mental dentro de la Estructuras Orgánicas de Sec. de Salud Pública entre los años 1987 y 1997

En el marco de la investigación, “Políticas en Salud Mental en la Provincia de Entre Ríos (1.987-2.007)”. Adriana Beade, Analía Bressan, Claudio Stafolani, Matías Bargas, Lorena Garrone, Mariana Arévalo. Universidad Autónoma de Entre Ríos

El sentido del presente trabajo es realizar un análisis de los organigramas que dieron lugar a cambios en la estructura de Salud Pública de esta provincia.
A partir del análisis de la información obtenida -a través de decretos que establecen las estructuras orgánicas- hemos podido comprender cómo diferentes gestiones de gobierno han sostenido distintos paradigmas y modelos en Salud y, específicamente, Salud Mental.
En el año 1 987 asume al mando del Ejecutivo provincial un nuevo gobierno con Jorge Busti y se inicia un proceso de cambio en las políticas de la Salud Mental1 que se verifica, entre otras cosas, en el cambio de la estructura formal de la Subsecretaría de Salud.
Dentro de la orgánica del año 1987 podemos encontrar, entre las siete direcciones que dependen de Sub- Secretaría de Salud: La Dirección de Atención Primaria. Es la primera vez que Atención Primaria entra en la organización de la Salud Pública Entrerriana como Dirección; la Dirección de Protección a la Salud -que abordaba infancia y tercera edad y trabajaba en conjunto con Dirección APS- Entendemos que esto muestra una dirección política de particular interés y protección a estos segmentos etáreos. En posteriores cambios en la Orgánica de la Secretaría de Salud no está contemplada esta Dirección. También se crea la Dirección de Saneamiento Ambiental, interviniendo y asesorando en temas como: provisión de agua potable, tratamiento de residuos, etc. Lo que implica coordinación con otros estamentos del Estado y la importancia que se otorga a las condiciones de vida de la población en relación a la salud, siguiendo el espíritu de la Declaración de Alma Ata.
También es una novedad Salud Mental con rango de Dirección en la estructura orgánica lo que analizamos como una acción política que evidencia claramente un paradigma o un modelo en salud que otorga prioritaria importancia a concepciones integrales de todo el proceso Salud-enfermedad-atención. Estuvo dirigida por la Psicóloga Mercedes De Giusto.
El ideario de esta innovadora propuesta es reflejado en un pequeño escrito impreso en el Boletín Nº 22 de la Secretaría de Salud de Entre Ríos del año 1988, donde queda planteado un nuevo modelo para conceptualizar la Salud Mental. En este sentido, se define a la salud mental como un proceso de salud-enfermedad determinada por lo histórico-social desplazando el eje desde lo individual hacia las acciones comunitarias y haciendo hincapié en las estrategias de atención primaria.
Es importante mencionar que desde su creación y hasta el 20 de julio de 1990 la Dirección de Salud Mental estuvo dirigida por la Lic. en Psicología De Giusto. En esa fecha mediante el Decreto Nº 3102 deja cesante a la directora de Salud Mental (en decretos sucesivos también a cinco de los siete directores de esa gestión de la estructura de salud). Se designa al Médico Psiquiatra, Dr. José Humberto Gracilazo como nuevo director de Salud Mental. Aunque dicho cambio no apareja una distinta organización de la estructura de Salud, si el de quienes desempeñan la función. El análisis que realizamos de los cambios es que son la resolución, de este traumático modo, de un conflicto entre diferentes paradigmas en salud y en salud mental.
En el año 1991 la nueva gestión gubernamental a cargo del Cdor. Mario Moine redacta el decreto Nº 6281 del Ministerio de Bienestar Social Cultura y Educación por el cual se da a conocer la estructura orgánica de la Secretaria de Salud con modificaciones. En el organigrama se muestra que la Dirección de Salud Mental continúa dependiendo directamente de la Subsecretaría de Salud y siendo integrada por las siguientes áreas:
- Director.
- Área Asistencial.
- Área Rehabilitación.
- Área Promoción.
- Área Gestión Administrativa.
Cada una de estas áreas tenía tareas y funciones específicas que acompañaban al objetivo principal de esta Dirección que era definir las políticas de Salud Mental, en el marco de las políticas generales de salud, como así también, normalizar, planificar, evaluar y coordinar las acciones en Salud Mental, haciendo hincapié en la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación.
Algunas de las funciones y responsabilidades primarias que le correspondía realizar eran las siguientes:
- Establecer normas generales para el funcionamiento de los efectores de Salud
- Mental.
- Reorientar y promover la incorporación de los recursos humanos y físicos.
- Promover la capacitación de recursos humanos.
- Impulsar la investigación en salud mental.
- Articular de manera efectiva las acciones con otros sectores.
Desde la creación y durante los primeros años de gestión la Dirección en Salud Mental mantuvo, pese a las heterogéneas formas de gobierno que se sucedieron, este organigrama con la misma misión u objetivo a cumplir, no así las funciones ya que fueron variando y, es notable que con el paso del tiempo, las mismas se fueran reduciendo.
Por lo antes mencionado podemos inferir que, establecida en su condición de Dirección, esta parte funcional de la Subsecretaría de Salud, respondía a una concepción y/o paradigma tecnocrático-normativo.
Esta afirmación se deduce de poder analizar los Decretos Nº 6281 del MBSCyE de 1.991 y el Decreto Nº 3561 del MsyAS del 14 de junio de 1994, en los cuales se explicita que el objetivo principal es normalizar y planificar las acciones en salud mental, dando importancia a los recursos humanos como técnicos calificados para llevar a cabo esa misión. También es notable el protagonismo que adquieren las propuestas de prevención y promoción.
Por otro lado, se puede observar una modificación en la orgánica en el año 1994, donde se instituyen nuevas Direcciones dependientes de la Secretaría de Salud, estas son: Medicina Social y Sanitaria, Coordinación investigación y docencia, Arancelamiento hospitalario. La decisión política de estas modificaciones las podemos pensar en varios sentidos que no son excluyentes entre sí. Primero, las dos primeras direcciones mencionadas, nos reflejan la continuidad de un modelo tecnocrático de concebir a la Salud Pública, es decir, se le da importancia a la investigación y docencia por lo que se supone que el saber para planificar lo poseen los calificados (técnicos).
Segundo, se incorpora la Dirección nombrada como Medicina Social y Sanitaria de la cual dependen las siguientes áreas: Extensión a la comunidad, Epidemiología, Salud Maternoinfantil, Salud escolar y Gestión administrativa. Esto se relaciona con lo que expresa Stolkiner (1988) de la concepción tecnocrática-normativa "la salud es reconocida en su dimensión social, incorporándose aportes de la Medicina Social. Funcionalista, pluralista. Sin embargo mantiene, aunque velado, el concepto positivista de la salud en cuanto normalidad."
En la Gestión que abordamos, la de 1991, vuelve a la Dirección de Salud Mental De Giusto por un año y medio, tiempo en que se redactará la Ley de protección a los derechos de las personas con sufrimiento mental. (Ley 8806 )
Dicha apuesta termina siendo saldada por los imperativos del mercado o según la afirmación de Ginés González García “se priorizan las necesidades del modelo económico desvinculando los gastos de salud para resguardar el equilibrio fiscal” (González García, G y Tobar F. 1 997) y la renuncia de De Giusto ante los ajustes del la Emergencia Económica. Ahora bien, lo más llamativo es la incorporación a la nómina de direcciones de la llamada Dirección Arancelamiento Hospitalario que dependía de la Subsecretaria General de la Secretaría de Salud y, a la que le correspondía la siguiente estructura orgánica: Facturación, Desarrollo y promoción, Control de Gestión, Gestión administrativa.
Es inevitable hacer una articulación entre la creación de esta dirección con la Reforma del Sector Salud que se produjo en la década del ’90 en nuestro país. Sabemos que el proceso de reforma del sistema sanitario reemplazó la lógica de la solidaridad por la lógica del mercado, es decir el suministro de un servicio de salud individualizado y jerarquizado, en el que los usuarios tienen acceso en correspondencia con su poder adquisitivo. El sistema organizado desde estos principios tendió a la fragmentación de los sectores que lo integran: el Estado, las Obras Sociales y el Privado.
En el sector estatal se culminó con el proceso de descentralización iniciado en 1955, y se comienza con la propuesta del Hospital Público de Autogestión, es decir con el arancelamiento y el cobro por prestaciones con Obra Social. La descentralización se produjo a lo largo de década sin que existiera una política de asignación diferencial de recursos nacionales a las provincias y municipios, delegados de la gestión de los servicios de salud.
Un año más tarde asume nuevamente como gobernador de la provincia Jorge Busti, en su segundo gobierno. En fecha 11 de diciembre de 1995 se instituye una nueva estructura orgánico-funcional para el ámbito de la Secretaría de Salud dependiente del Ministerio de Salud y Acción Social, por lo que a través del decreto Nº 56 se establece un nuevo Reglamento y Estructura Orgánica. De esta manera, la Dirección de Salud Mental sufre un cambio de estatuto y comienza a nominarse como Área Programa Salud Mental dependiente de la Dirección de Atención Médica. Muchas de las funciones que le correspondían dejan de tener vigencia y queda instituido que tendrá a su cargo dirigir todos los programas necesarios para el cumplimiento de su accionar, para su administración interna y los que fije el Sr. Director de Atención Médica.
Esta modificación acentuó un modo de concebir a la Salud Mental desde lógicas neoliberales e incrementó la precariedad de las políticas llevadas a cabo en la provincia en esos años.
Asimismo, la pérdida de importancia de Salud Mental en la estructura orgánica de la
Secretaría de Salud (De Dirección a Área Programa dependiente de la Dirección de Atención Médica) da cuenta de cierto modelo de salud que privilegia lo biológico por sobre lo bio-psicosocial y tiene un concepto de asistencia a la patología por sobre lo preventivo y promocional.
Dentro de la Estructura orgánico-funcional de Salud Pública no vuelve a recuperar, Salud Mental, su rango de Dirección.

Notas:
1 Período en que Salud Mental adquiere el rango de Dirección y al que le hemos dedicado particular desarrollo en otros trabajos.

2 Lo innovador se puede extender a todo el equipo de Salud Pública, incluso en la edición de estos Boletines de la Secretaría que actuaban como comunicación de las acciones entre todos los agentes y efectores de Salud de la
Provincia.

Referencias
• Stolkiner, A. y otros, 2000. El proceso de reforma del Sector Salud en Argentina,
Secretaría de Ciencia y Técnica de la UBA (UBACyT). Buenos Aires.
• Stolkiner, A., 1.988. Prácticas en Salud Mental. Rev. De Investigación en Enfermería.
Medellín.
• Gonzalez García, G. y Tobar, F. 1 997: Más Salud por el mismo dinero. La reforma del Sistema de Salud en Argentina, ISALUD, Buenos Aires.

Documentación consultada
• Boletín Nº 2. Año 1. Secretaría de Salud de Entre Ríos. 1989.
• Decreto Nº 3102/90
• Decreto Nº 6281/91 Ministerio de Bienestar Social, Cultura y Educación.
• Decreto 3561/94 Ministerio Salud y Acción Social.
• Decreto 56/95 Ministerio Salud y Acción Social.