El término medicalización tiene dos significados y puede ser bastante ambiguo. En la tradición inspirada en Michel Foucault e Ivan Illich, medicalización se relaciona a la apropiación, por parte de la medicina, de todo aquello que no es del orden exclusivamente médico o predominantemente médico. O sea, se refiere a la posibilidad de transformar en “médico” lo que es del orden de lo social, económico o político como, por ejemplo, una situación de violencia social en la cual las personas que son objeto de la violencia son medicalizadas. En otras palabras, el término está referido a la posibilidad de hacer que las personas sientan que sus problemas son un problema de salud cuando, en realidad, son propios de la vida humana. Por ejemplo, una gran tristeza posterior a la pérdida de un familiar que, al ser medicalizada, se vuelve una “depresión”, y la persona, un “paciente deprimido”.
El otro significado del término, que generalmente es consecuencia del proceso anterior, es la utilización de medicamentos para responder a la situación que se entiende como patológica. Lo más correcto, por lo menos para efecto didáctico, sería denominar a esta segunda posibilidad de “farmacologización” o “medicamentalización”, para distinguirla de la medicalización, como vimos anteriormente.
Uno de los principios de la salud mental es exactamente el principio de desmedicalización, en el sentido de no apropiarse de todos los problemas de una comunidad como problemas médico-sanitarios.
Catedra de la Facultad de Humanidades, Artes y Cs. Sociales
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viernes, 11 de junio de 2010
Lejos ya del manicomio
A partir de las leyes y las prácticas que en Brasil, desde hace años, vienen concretando la desmanicomialización, se desarrolló una experiencia en lo que el autor denomina “atención psicosocial”. Incluye el sostén de residencias para las personas externadas, el trabajo conjunto con “músicos, plásticos, artesanos”, la creación de cooperativas y las “alianzas sociales”.
El modelo clásico de la psiquiatría entiende la crisis como una situación de grave disfunción que ocurre exclusivamente como consecuencia de la enfermedad. Como resultado, esta concepción puede llevar a que la respuesta sea frenar a la persona en crisis a cualquier costo; atarla, inyectarle fuertes medicamentos intravenosos que actúan en el sistema nervioso central a fin de doparla, aplicarle eletroconvulsoterapia (electroshock). Por el contrario, en el contexto de la salud mental y la atención psicosocial, la crisis es vista como resultado de una serie de factores que involucran a terceros, sean familiares, vecinos, amigos o, incluso, desconocidos. Un momento que puede ser resultado de una disminución de la solidaridad de unos para con otros, de una situación de precariedad de recursos para poder tratar a las personas en su domicilio; en fin, la crisis es una situación más social que puramente biológica o psicológica.
Por eso es necesaria la existencia de servicios de atención psicosocial que posibiliten la contención de las personas en crisis, y que todas las personas involucradas puedan ser escuchadas, expresando sus dificultades, temores y expectativas. Es importante que se establezcan vínculos afectivos y profesionales con estas personas, que ellas se sientan realmente escuchadas y cuidadas, que sientan que los profesionales que las escuchan están efectivamente volcados a sus problemas, que están dispuestos y comprometidos a ayudarlas. En atención psicosocial se usa la expresión “responsabilizarse” de las personas que están siendo cuidadas. La psiquiatría también se refiere a la relación médico-paciente, mas en realidad lo que ella establece es una relación médico-enfermedad. En salud mental y atención psicosocial, lo que se pretende es armar una red de relaciones entre sujetos, sujetos que escuchan y cuidan –médicos, enfermeros, psicólogos, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, entre otros– con sujetos que vivencian las problemáticas –los usuarios, familiares y otros actores sociales.
El término “usuario” busca destacar el protagonismo de lo que anteriormente era apenas un “paciente”. Actualmente el término viene siendo criticado por mantener todavía una relación del sujeto con el sistema de salud. Trátase de un importante indicio del movimiento de permanente reflexión y construcción en el campo de la reforma psiquiátrica.
Escuchadas adecuadamente, las personas necesitan ser orientadas y, en lo posible, deben ser involucradas en las soluciones, derivaciones y tratamientos construidos de común acuerdo, siempre buscando evitar que la persona llevada para ser atendida sea excluida del proceso. Los servicios de atención psicosocial deben tener una estructura flexible para que no se vuelvan espacios burocratizados, repetitivos. Como lugares de atención a la crisis, tal vez tengan que ofrecer camas en las cuales las personas puedan ser internadas por un breve período. En Brasil, los decretos ministeriales 189/91 y 224/92 instituyeron varias modalidades de atención, entre las cuales están el hospital de día, los talleres terapéuticos y los Centros de Atención Psicosocial (CAPS). Los CAPS funcionan, por lo menos, durante cinco días hábiles de la semana (de lunes a viernes). El horario y funcionamiento en los fines de semana dependen del tipo de Centro. Los CAPS III funcionan 24 horas y ofrecen camas para la atención en crisis. Al contrario de los hospitales psiquiátricos, son camas en salas abiertas, que dan la posibilidad de acompañamiento a las personas durante todo el período en que ellas estén internadas.
Los servicios de atención psicosocial buscan disponer de operadores de diversas categorías profesionales, muchas consideradas externas al área de salud, tales como músicos, artistas plásticos, artesanos, entre otras, dependiendo de la posibilidad de cada servicio, de cada ciudad o de la creatividad de cada uno.
En los centros americanos y franceses de salud mental, los talleres eran creados en el interior de los servicios. Tenían un carácter de oficio terapéutico (remanente de la noción de terapéutica moral) y una función normativa, de producción de subjetividades adecuadas a la norma social. Actualmente, la tendencia es construir talleres en el espacio social y por toda la ciudad. El desafío es encontrar asociaciones civiles, equipos de fútbol, entidades comerciales, en fin, alianzas sociales que puedan participar solidariamente en la invención de estrategias de atención psicosocial. Los servicios de atención psicosocial deben salir de su sede y buscar vínculos en la sociedad.
“Emancipación de los sujetos”
Los más de trescientos años de psiquiatría centralizada en el hospital psiquiátrico produjeron muchas secuelas y desastres en las vidas de miles de personas. Cuando iniciamos un trabajo de desinstitucionalización, nos encontramos con muchas personas que viven hace décadas encerradas en estas instituciones. El modelo psiquiátrico y asilar que las oprimió les redujo las expectativas, les entorpeció los proyectos de vida, les aplastó las expresiones y sentimientos. La gran mayoría de ellas no tiene condiciones de volver a vivir sin la ayuda de terceros y, por eso, es muy importante que se organicen programas y estrategias de apoyo psicosocial para estas personas, entre las cuales se encuentran las estrategias de residencialidade y de subsidios financieros. Después de muchos años viviendo como institucionalizadas, muchas no quieren salir del encierro, muchas no tienen familia o sus familias no las quieren más en la casa. Muchas veces, las familias, hasta como mecanismo de defensa para no sufrir tanto con la hospitalización de uno de sus miembros, se reorganizan y cambian los espacios de sus casas. Después de algún tiempo, ya no hay lugar para aquel que partió. A la vez, como dije anteriormente, también muchos internados no quieren retornar a sus casas y, si tenemos presente lo que aportó la Antipsiquiatría, entenderemos el motivo.
De ese modo, las políticas públicas deben ofrecer condiciones para el proceso de desinstitucionalización de esas personas. Un paso inicial se da con la organización de equipos multiprofesionales, cuyo objetivo es acompañar a las personas, ayudándolas a construir autonomía e independencia: arreglarse, preparar la comida, leer diarios, oír la radio, ver televisión, cantar, bailar, pasear por la ciudad, hablar con personas en la calle, ir a la iglesia, jugar al fútbol...
Los equipos pueden seguir acompañando a las personas en los distintos grados de autonomía e independencia. Existen personas dependientes que no consiguen realizar actividades de la vida cotidiana, pero no por eso deberían estar en instituciones cerradas. Es increíble cómo las experiencias de desinstitucionalización vienen demostrando que muchas de las personas internadas, en cuyos expedientes existen anotaciones de alejamiento, desinterés social, estereotipias, ausencia de iniciativa, etcétera, son protagonistas de un cambio radical. Para saber hasta dónde pueden ir, sólo hay una opción: ¡darles participación en el proceso de desinstitucionalización!
En muchas situaciones es necesario que las residencias sean asistidas o supervisadas en grados de complejidad que varían según la autonomía e independencia de los moradores. En varios países (Italia, España, Canadá, Noruega, Inglaterra, entre otros) existen experiencias de residencias absolutamente autónomas. En las residencias con personas menos autónomas, se pueden ofrecer cuidados profesionales (médicos, psicólogos, fisioterapeutas, etcétera), al mismo tiempo que, en las residencias con personas más autónomas, todas las actividades consideradas terapéuticas se realizan con los recursos sanitarios existentes en la zona. Es importante tener como principio el hecho de que corresponde a los equipos de Salud de la Familia, con supervisión y apoyo de los servicios de atención psicosocial, acompañar todas las residencias existentes en la zona.
En el caso de Brasil, por medio del Decreto 106 del 11 de febrero de 2000, se instituyeron los “servicios residenciales terapéuticos”, destinados a los internos en instituciones psiquiátricas por un período de, por lo menos, dos años. A pesar de denominar a las residencias de servicios y, más grave aún, de terapéuticos, la iniciativa viene contribuyendo para superar el modelo psiquiátrico predominantemente asilar aún hegemónico. La observación relacionada con la denominación no se refiere a un simple rigor conceptual, sino al riesgo de inducción, por esta vía, de sentidos no deseados ni deseables. La terapéutica debe ser una función de los técnicos en los tratamientos en los establecimientos (que no por eso son terapéuticos per se). Nunca está de más advertir sobre el riesgo de institucionalización de las residencias. Para evitar este destino, es preciso tener presente, todo el tiempo, que se trata de casas, y rechazar día tras día las tendencias a la banalización, repetición, estandarización de actitudes o de “serialización” (como señala Sartre). ¡Debemos recordar que la rutina diaria debe ser la de una casa!
La política brasileña de estrategias de residencialidade aún está restringida a los sujetos externados de instituciones en las cuales estuvieron internados por más de dos años. Tenemos la expectativa de que la propuesta se extienda a todos aquellos que también tengan dificultades de vivienda o convivencia familiar. La medida ciertamente sería una alternativa para estas personas, principalmente para aquellas que nunca pasaron por un hospital psiquiátrico, lo que restringiría el proceso de cronificación institucional o “carrera moral del enfermo mental”, expresión usada por Goffman para denominar al proceso de institucionalización producido por la institución psiquiátrica.
Por el motivo de que muchas personas que vivieron largos años institucionalizadas no tienen facilidad para conseguir un empleo, o un empleo con salario suficiente para poder mantenerse, u otra forma de procurarse recursos económicos, varios países garantizan una renta mensual mínima a título de subsidio. En Brasil, como parte integrante de un programa denominado De volta pra Casa (Volviendo a Casa), la Ley 10.708, de 2003, instituyó el denominado auxilio-rehabilitación psicosocial a personas con trastornos mentales externadas de internaciones psiquiátricas.
Una iniciativa muy osada para la época fue la creación de cooperativas de trabajo para los pacientes internados en el hospital psiquiátrico. Franco Basaglia constató por el año 1973, en el Ospedale San Giovanni, que dirigía en Trieste, que gran parte de los “empleados” eran pacientes internados: si podían trabajar, podían también recibir un salario por su trabajo, ¡nada más justo! Sin embargo la administración pública no lo permitió, por considerarlos locos. Además, se entendía que el trabajo que realizaban era “voluntario” (ciertamente inserto en las modalidades que las instituciones totales crean para el control de los internos, como sistemas de privilegios, premiaciones o puniciones) e incluso “terapéutico” (adecuado a las visiones arcaicas de la laborterapia y ergoterapia, hijas del trabajo terapéutico en las colonias de alienados). ¡Así fue como la historia registró la “primera huelga de locos” en toda la humanidad!
La solución fue dar de alta a todos los involucrados, que así terminaron por instituir una cooperativa –denominada Lavoratori Uniti– que fue contratada para realizar varias tareas del hospital (limpieza, cocina, lavadero, servicios generales). Años después, la iniciativa fue considerada tan innovadora y eficaz (incluso “terapéuticamente”, si ésta fuera una terapia), que la Organización Mundial de la Salud (OMS) pasó a apoyar el proyecto, a divulgarlo y a estimular iniciativas similares en otros países. Más aún, se aprobó una ley nacional creando cooperativas sociales, destinadas a ofrecer trabajo a personas consideradas en desventaja social. Esto terminó por inspirar una legislación de la Comunidad Económica Europea, que pasó a apoyar política y financieramente tales proyectos ahora denominados Empresa Social.
El trabajo deja de ser una actividad terapéutica (prescripta, orientada, protegida), o deja de ser una forma de simple ocupación de tiempo ocioso, o, también, una forma de sometimiento y control institucional, para volverse una estrategia de ciudadanía y de emancipación social.
En Brasil, la Ley 9867, de 1999, instituyó las cooperativas sociales “creadas con la finalidad de insertar por medio del trabajo a las personas con desventaja en el mercado económico”. En San Pablo, existe una experiencia iniciada en los primeros años de la década del ’90 que aún hoy tiene una gran expresión por su originalidad. Se trata de los Centros de Convivencia y Cooperativas (Cecco), que posibilitan espacios de sociabilidad, de redes sociales de solidaridad y promueven el encuentro entre sujetos de diversos orígenes y condiciones sociales y culturales. Los Ceccos nos enseñaron que la ciudad está repleta de recursos: basta con que haya un proyecto y ganas de encontrarlos.
Paulo Amarante. Extractado de Superar el manicomio. Salud mental y atención psicosocial, de reciente aparición (ed. Topía).
El modelo clásico de la psiquiatría entiende la crisis como una situación de grave disfunción que ocurre exclusivamente como consecuencia de la enfermedad. Como resultado, esta concepción puede llevar a que la respuesta sea frenar a la persona en crisis a cualquier costo; atarla, inyectarle fuertes medicamentos intravenosos que actúan en el sistema nervioso central a fin de doparla, aplicarle eletroconvulsoterapia (electroshock). Por el contrario, en el contexto de la salud mental y la atención psicosocial, la crisis es vista como resultado de una serie de factores que involucran a terceros, sean familiares, vecinos, amigos o, incluso, desconocidos. Un momento que puede ser resultado de una disminución de la solidaridad de unos para con otros, de una situación de precariedad de recursos para poder tratar a las personas en su domicilio; en fin, la crisis es una situación más social que puramente biológica o psicológica.
Por eso es necesaria la existencia de servicios de atención psicosocial que posibiliten la contención de las personas en crisis, y que todas las personas involucradas puedan ser escuchadas, expresando sus dificultades, temores y expectativas. Es importante que se establezcan vínculos afectivos y profesionales con estas personas, que ellas se sientan realmente escuchadas y cuidadas, que sientan que los profesionales que las escuchan están efectivamente volcados a sus problemas, que están dispuestos y comprometidos a ayudarlas. En atención psicosocial se usa la expresión “responsabilizarse” de las personas que están siendo cuidadas. La psiquiatría también se refiere a la relación médico-paciente, mas en realidad lo que ella establece es una relación médico-enfermedad. En salud mental y atención psicosocial, lo que se pretende es armar una red de relaciones entre sujetos, sujetos que escuchan y cuidan –médicos, enfermeros, psicólogos, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, entre otros– con sujetos que vivencian las problemáticas –los usuarios, familiares y otros actores sociales.
El término “usuario” busca destacar el protagonismo de lo que anteriormente era apenas un “paciente”. Actualmente el término viene siendo criticado por mantener todavía una relación del sujeto con el sistema de salud. Trátase de un importante indicio del movimiento de permanente reflexión y construcción en el campo de la reforma psiquiátrica.
Escuchadas adecuadamente, las personas necesitan ser orientadas y, en lo posible, deben ser involucradas en las soluciones, derivaciones y tratamientos construidos de común acuerdo, siempre buscando evitar que la persona llevada para ser atendida sea excluida del proceso. Los servicios de atención psicosocial deben tener una estructura flexible para que no se vuelvan espacios burocratizados, repetitivos. Como lugares de atención a la crisis, tal vez tengan que ofrecer camas en las cuales las personas puedan ser internadas por un breve período. En Brasil, los decretos ministeriales 189/91 y 224/92 instituyeron varias modalidades de atención, entre las cuales están el hospital de día, los talleres terapéuticos y los Centros de Atención Psicosocial (CAPS). Los CAPS funcionan, por lo menos, durante cinco días hábiles de la semana (de lunes a viernes). El horario y funcionamiento en los fines de semana dependen del tipo de Centro. Los CAPS III funcionan 24 horas y ofrecen camas para la atención en crisis. Al contrario de los hospitales psiquiátricos, son camas en salas abiertas, que dan la posibilidad de acompañamiento a las personas durante todo el período en que ellas estén internadas.
Los servicios de atención psicosocial buscan disponer de operadores de diversas categorías profesionales, muchas consideradas externas al área de salud, tales como músicos, artistas plásticos, artesanos, entre otras, dependiendo de la posibilidad de cada servicio, de cada ciudad o de la creatividad de cada uno.
En los centros americanos y franceses de salud mental, los talleres eran creados en el interior de los servicios. Tenían un carácter de oficio terapéutico (remanente de la noción de terapéutica moral) y una función normativa, de producción de subjetividades adecuadas a la norma social. Actualmente, la tendencia es construir talleres en el espacio social y por toda la ciudad. El desafío es encontrar asociaciones civiles, equipos de fútbol, entidades comerciales, en fin, alianzas sociales que puedan participar solidariamente en la invención de estrategias de atención psicosocial. Los servicios de atención psicosocial deben salir de su sede y buscar vínculos en la sociedad.
“Emancipación de los sujetos”
Los más de trescientos años de psiquiatría centralizada en el hospital psiquiátrico produjeron muchas secuelas y desastres en las vidas de miles de personas. Cuando iniciamos un trabajo de desinstitucionalización, nos encontramos con muchas personas que viven hace décadas encerradas en estas instituciones. El modelo psiquiátrico y asilar que las oprimió les redujo las expectativas, les entorpeció los proyectos de vida, les aplastó las expresiones y sentimientos. La gran mayoría de ellas no tiene condiciones de volver a vivir sin la ayuda de terceros y, por eso, es muy importante que se organicen programas y estrategias de apoyo psicosocial para estas personas, entre las cuales se encuentran las estrategias de residencialidade y de subsidios financieros. Después de muchos años viviendo como institucionalizadas, muchas no quieren salir del encierro, muchas no tienen familia o sus familias no las quieren más en la casa. Muchas veces, las familias, hasta como mecanismo de defensa para no sufrir tanto con la hospitalización de uno de sus miembros, se reorganizan y cambian los espacios de sus casas. Después de algún tiempo, ya no hay lugar para aquel que partió. A la vez, como dije anteriormente, también muchos internados no quieren retornar a sus casas y, si tenemos presente lo que aportó la Antipsiquiatría, entenderemos el motivo.
De ese modo, las políticas públicas deben ofrecer condiciones para el proceso de desinstitucionalización de esas personas. Un paso inicial se da con la organización de equipos multiprofesionales, cuyo objetivo es acompañar a las personas, ayudándolas a construir autonomía e independencia: arreglarse, preparar la comida, leer diarios, oír la radio, ver televisión, cantar, bailar, pasear por la ciudad, hablar con personas en la calle, ir a la iglesia, jugar al fútbol...
Los equipos pueden seguir acompañando a las personas en los distintos grados de autonomía e independencia. Existen personas dependientes que no consiguen realizar actividades de la vida cotidiana, pero no por eso deberían estar en instituciones cerradas. Es increíble cómo las experiencias de desinstitucionalización vienen demostrando que muchas de las personas internadas, en cuyos expedientes existen anotaciones de alejamiento, desinterés social, estereotipias, ausencia de iniciativa, etcétera, son protagonistas de un cambio radical. Para saber hasta dónde pueden ir, sólo hay una opción: ¡darles participación en el proceso de desinstitucionalización!
En muchas situaciones es necesario que las residencias sean asistidas o supervisadas en grados de complejidad que varían según la autonomía e independencia de los moradores. En varios países (Italia, España, Canadá, Noruega, Inglaterra, entre otros) existen experiencias de residencias absolutamente autónomas. En las residencias con personas menos autónomas, se pueden ofrecer cuidados profesionales (médicos, psicólogos, fisioterapeutas, etcétera), al mismo tiempo que, en las residencias con personas más autónomas, todas las actividades consideradas terapéuticas se realizan con los recursos sanitarios existentes en la zona. Es importante tener como principio el hecho de que corresponde a los equipos de Salud de la Familia, con supervisión y apoyo de los servicios de atención psicosocial, acompañar todas las residencias existentes en la zona.
En el caso de Brasil, por medio del Decreto 106 del 11 de febrero de 2000, se instituyeron los “servicios residenciales terapéuticos”, destinados a los internos en instituciones psiquiátricas por un período de, por lo menos, dos años. A pesar de denominar a las residencias de servicios y, más grave aún, de terapéuticos, la iniciativa viene contribuyendo para superar el modelo psiquiátrico predominantemente asilar aún hegemónico. La observación relacionada con la denominación no se refiere a un simple rigor conceptual, sino al riesgo de inducción, por esta vía, de sentidos no deseados ni deseables. La terapéutica debe ser una función de los técnicos en los tratamientos en los establecimientos (que no por eso son terapéuticos per se). Nunca está de más advertir sobre el riesgo de institucionalización de las residencias. Para evitar este destino, es preciso tener presente, todo el tiempo, que se trata de casas, y rechazar día tras día las tendencias a la banalización, repetición, estandarización de actitudes o de “serialización” (como señala Sartre). ¡Debemos recordar que la rutina diaria debe ser la de una casa!
La política brasileña de estrategias de residencialidade aún está restringida a los sujetos externados de instituciones en las cuales estuvieron internados por más de dos años. Tenemos la expectativa de que la propuesta se extienda a todos aquellos que también tengan dificultades de vivienda o convivencia familiar. La medida ciertamente sería una alternativa para estas personas, principalmente para aquellas que nunca pasaron por un hospital psiquiátrico, lo que restringiría el proceso de cronificación institucional o “carrera moral del enfermo mental”, expresión usada por Goffman para denominar al proceso de institucionalización producido por la institución psiquiátrica.
Por el motivo de que muchas personas que vivieron largos años institucionalizadas no tienen facilidad para conseguir un empleo, o un empleo con salario suficiente para poder mantenerse, u otra forma de procurarse recursos económicos, varios países garantizan una renta mensual mínima a título de subsidio. En Brasil, como parte integrante de un programa denominado De volta pra Casa (Volviendo a Casa), la Ley 10.708, de 2003, instituyó el denominado auxilio-rehabilitación psicosocial a personas con trastornos mentales externadas de internaciones psiquiátricas.
Una iniciativa muy osada para la época fue la creación de cooperativas de trabajo para los pacientes internados en el hospital psiquiátrico. Franco Basaglia constató por el año 1973, en el Ospedale San Giovanni, que dirigía en Trieste, que gran parte de los “empleados” eran pacientes internados: si podían trabajar, podían también recibir un salario por su trabajo, ¡nada más justo! Sin embargo la administración pública no lo permitió, por considerarlos locos. Además, se entendía que el trabajo que realizaban era “voluntario” (ciertamente inserto en las modalidades que las instituciones totales crean para el control de los internos, como sistemas de privilegios, premiaciones o puniciones) e incluso “terapéutico” (adecuado a las visiones arcaicas de la laborterapia y ergoterapia, hijas del trabajo terapéutico en las colonias de alienados). ¡Así fue como la historia registró la “primera huelga de locos” en toda la humanidad!
La solución fue dar de alta a todos los involucrados, que así terminaron por instituir una cooperativa –denominada Lavoratori Uniti– que fue contratada para realizar varias tareas del hospital (limpieza, cocina, lavadero, servicios generales). Años después, la iniciativa fue considerada tan innovadora y eficaz (incluso “terapéuticamente”, si ésta fuera una terapia), que la Organización Mundial de la Salud (OMS) pasó a apoyar el proyecto, a divulgarlo y a estimular iniciativas similares en otros países. Más aún, se aprobó una ley nacional creando cooperativas sociales, destinadas a ofrecer trabajo a personas consideradas en desventaja social. Esto terminó por inspirar una legislación de la Comunidad Económica Europea, que pasó a apoyar política y financieramente tales proyectos ahora denominados Empresa Social.
El trabajo deja de ser una actividad terapéutica (prescripta, orientada, protegida), o deja de ser una forma de simple ocupación de tiempo ocioso, o, también, una forma de sometimiento y control institucional, para volverse una estrategia de ciudadanía y de emancipación social.
En Brasil, la Ley 9867, de 1999, instituyó las cooperativas sociales “creadas con la finalidad de insertar por medio del trabajo a las personas con desventaja en el mercado económico”. En San Pablo, existe una experiencia iniciada en los primeros años de la década del ’90 que aún hoy tiene una gran expresión por su originalidad. Se trata de los Centros de Convivencia y Cooperativas (Cecco), que posibilitan espacios de sociabilidad, de redes sociales de solidaridad y promueven el encuentro entre sujetos de diversos orígenes y condiciones sociales y culturales. Los Ceccos nos enseñaron que la ciudad está repleta de recursos: basta con que haya un proyecto y ganas de encontrarlos.
Paulo Amarante. Extractado de Superar el manicomio. Salud mental y atención psicosocial, de reciente aparición (ed. Topía).
miércoles, 21 de abril de 2010
Salud Mental dentro de la Estructuras Orgánicas de Sec. de Salud Pública entre los años 1987 y 1997
En el marco de la investigación, “Políticas en Salud Mental en la Provincia de Entre Ríos (1.987-2.007)”. Adriana Beade, Analía Bressan, Claudio Stafolani, Matías Bargas, Lorena Garrone, Mariana Arévalo. Universidad Autónoma de Entre Ríos
El sentido del presente trabajo es realizar un análisis de los organigramas que dieron lugar a cambios en la estructura de Salud Pública de esta provincia.
A partir del análisis de la información obtenida -a través de decretos que establecen las estructuras orgánicas- hemos podido comprender cómo diferentes gestiones de gobierno han sostenido distintos paradigmas y modelos en Salud y, específicamente, Salud Mental.
En el año 1 987 asume al mando del Ejecutivo provincial un nuevo gobierno con Jorge Busti y se inicia un proceso de cambio en las políticas de la Salud Mental1 que se verifica, entre otras cosas, en el cambio de la estructura formal de la Subsecretaría de Salud.
Dentro de la orgánica del año 1987 podemos encontrar, entre las siete direcciones que dependen de Sub- Secretaría de Salud: La Dirección de Atención Primaria. Es la primera vez que Atención Primaria entra en la organización de la Salud Pública Entrerriana como Dirección; la Dirección de Protección a la Salud -que abordaba infancia y tercera edad y trabajaba en conjunto con Dirección APS- Entendemos que esto muestra una dirección política de particular interés y protección a estos segmentos etáreos. En posteriores cambios en la Orgánica de la Secretaría de Salud no está contemplada esta Dirección. También se crea la Dirección de Saneamiento Ambiental, interviniendo y asesorando en temas como: provisión de agua potable, tratamiento de residuos, etc. Lo que implica coordinación con otros estamentos del Estado y la importancia que se otorga a las condiciones de vida de la población en relación a la salud, siguiendo el espíritu de la Declaración de Alma Ata.
También es una novedad Salud Mental con rango de Dirección en la estructura orgánica lo que analizamos como una acción política que evidencia claramente un paradigma o un modelo en salud que otorga prioritaria importancia a concepciones integrales de todo el proceso Salud-enfermedad-atención. Estuvo dirigida por la Psicóloga Mercedes De Giusto.
El ideario de esta innovadora propuesta es reflejado en un pequeño escrito impreso en el Boletín Nº 22 de la Secretaría de Salud de Entre Ríos del año 1988, donde queda planteado un nuevo modelo para conceptualizar la Salud Mental. En este sentido, se define a la salud mental como un proceso de salud-enfermedad determinada por lo histórico-social desplazando el eje desde lo individual hacia las acciones comunitarias y haciendo hincapié en las estrategias de atención primaria.
Es importante mencionar que desde su creación y hasta el 20 de julio de 1990 la Dirección de Salud Mental estuvo dirigida por la Lic. en Psicología De Giusto. En esa fecha mediante el Decreto Nº 3102 deja cesante a la directora de Salud Mental (en decretos sucesivos también a cinco de los siete directores de esa gestión de la estructura de salud). Se designa al Médico Psiquiatra, Dr. José Humberto Gracilazo como nuevo director de Salud Mental. Aunque dicho cambio no apareja una distinta organización de la estructura de Salud, si el de quienes desempeñan la función. El análisis que realizamos de los cambios es que son la resolución, de este traumático modo, de un conflicto entre diferentes paradigmas en salud y en salud mental.
En el año 1991 la nueva gestión gubernamental a cargo del Cdor. Mario Moine redacta el decreto Nº 6281 del Ministerio de Bienestar Social Cultura y Educación por el cual se da a conocer la estructura orgánica de la Secretaria de Salud con modificaciones. En el organigrama se muestra que la Dirección de Salud Mental continúa dependiendo directamente de la Subsecretaría de Salud y siendo integrada por las siguientes áreas:
- Director.
- Área Asistencial.
- Área Rehabilitación.
- Área Promoción.
- Área Gestión Administrativa.
Cada una de estas áreas tenía tareas y funciones específicas que acompañaban al objetivo principal de esta Dirección que era definir las políticas de Salud Mental, en el marco de las políticas generales de salud, como así también, normalizar, planificar, evaluar y coordinar las acciones en Salud Mental, haciendo hincapié en la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación.
Algunas de las funciones y responsabilidades primarias que le correspondía realizar eran las siguientes:
- Establecer normas generales para el funcionamiento de los efectores de Salud
- Mental.
- Reorientar y promover la incorporación de los recursos humanos y físicos.
- Promover la capacitación de recursos humanos.
- Impulsar la investigación en salud mental.
- Articular de manera efectiva las acciones con otros sectores.
Desde la creación y durante los primeros años de gestión la Dirección en Salud Mental mantuvo, pese a las heterogéneas formas de gobierno que se sucedieron, este organigrama con la misma misión u objetivo a cumplir, no así las funciones ya que fueron variando y, es notable que con el paso del tiempo, las mismas se fueran reduciendo.
Por lo antes mencionado podemos inferir que, establecida en su condición de Dirección, esta parte funcional de la Subsecretaría de Salud, respondía a una concepción y/o paradigma tecnocrático-normativo.
Esta afirmación se deduce de poder analizar los Decretos Nº 6281 del MBSCyE de 1.991 y el Decreto Nº 3561 del MsyAS del 14 de junio de 1994, en los cuales se explicita que el objetivo principal es normalizar y planificar las acciones en salud mental, dando importancia a los recursos humanos como técnicos calificados para llevar a cabo esa misión. También es notable el protagonismo que adquieren las propuestas de prevención y promoción.
Por otro lado, se puede observar una modificación en la orgánica en el año 1994, donde se instituyen nuevas Direcciones dependientes de la Secretaría de Salud, estas son: Medicina Social y Sanitaria, Coordinación investigación y docencia, Arancelamiento hospitalario. La decisión política de estas modificaciones las podemos pensar en varios sentidos que no son excluyentes entre sí. Primero, las dos primeras direcciones mencionadas, nos reflejan la continuidad de un modelo tecnocrático de concebir a la Salud Pública, es decir, se le da importancia a la investigación y docencia por lo que se supone que el saber para planificar lo poseen los calificados (técnicos).
Segundo, se incorpora la Dirección nombrada como Medicina Social y Sanitaria de la cual dependen las siguientes áreas: Extensión a la comunidad, Epidemiología, Salud Maternoinfantil, Salud escolar y Gestión administrativa. Esto se relaciona con lo que expresa Stolkiner (1988) de la concepción tecnocrática-normativa "la salud es reconocida en su dimensión social, incorporándose aportes de la Medicina Social. Funcionalista, pluralista. Sin embargo mantiene, aunque velado, el concepto positivista de la salud en cuanto normalidad."
En la Gestión que abordamos, la de 1991, vuelve a la Dirección de Salud Mental De Giusto por un año y medio, tiempo en que se redactará la Ley de protección a los derechos de las personas con sufrimiento mental. (Ley 8806 )
Dicha apuesta termina siendo saldada por los imperativos del mercado o según la afirmación de Ginés González García “se priorizan las necesidades del modelo económico desvinculando los gastos de salud para resguardar el equilibrio fiscal” (González García, G y Tobar F. 1 997) y la renuncia de De Giusto ante los ajustes del la Emergencia Económica. Ahora bien, lo más llamativo es la incorporación a la nómina de direcciones de la llamada Dirección Arancelamiento Hospitalario que dependía de la Subsecretaria General de la Secretaría de Salud y, a la que le correspondía la siguiente estructura orgánica: Facturación, Desarrollo y promoción, Control de Gestión, Gestión administrativa.
Es inevitable hacer una articulación entre la creación de esta dirección con la Reforma del Sector Salud que se produjo en la década del ’90 en nuestro país. Sabemos que el proceso de reforma del sistema sanitario reemplazó la lógica de la solidaridad por la lógica del mercado, es decir el suministro de un servicio de salud individualizado y jerarquizado, en el que los usuarios tienen acceso en correspondencia con su poder adquisitivo. El sistema organizado desde estos principios tendió a la fragmentación de los sectores que lo integran: el Estado, las Obras Sociales y el Privado.
En el sector estatal se culminó con el proceso de descentralización iniciado en 1955, y se comienza con la propuesta del Hospital Público de Autogestión, es decir con el arancelamiento y el cobro por prestaciones con Obra Social. La descentralización se produjo a lo largo de década sin que existiera una política de asignación diferencial de recursos nacionales a las provincias y municipios, delegados de la gestión de los servicios de salud.
Un año más tarde asume nuevamente como gobernador de la provincia Jorge Busti, en su segundo gobierno. En fecha 11 de diciembre de 1995 se instituye una nueva estructura orgánico-funcional para el ámbito de la Secretaría de Salud dependiente del Ministerio de Salud y Acción Social, por lo que a través del decreto Nº 56 se establece un nuevo Reglamento y Estructura Orgánica. De esta manera, la Dirección de Salud Mental sufre un cambio de estatuto y comienza a nominarse como Área Programa Salud Mental dependiente de la Dirección de Atención Médica. Muchas de las funciones que le correspondían dejan de tener vigencia y queda instituido que tendrá a su cargo dirigir todos los programas necesarios para el cumplimiento de su accionar, para su administración interna y los que fije el Sr. Director de Atención Médica.
Esta modificación acentuó un modo de concebir a la Salud Mental desde lógicas neoliberales e incrementó la precariedad de las políticas llevadas a cabo en la provincia en esos años.
Asimismo, la pérdida de importancia de Salud Mental en la estructura orgánica de la
Secretaría de Salud (De Dirección a Área Programa dependiente de la Dirección de Atención Médica) da cuenta de cierto modelo de salud que privilegia lo biológico por sobre lo bio-psicosocial y tiene un concepto de asistencia a la patología por sobre lo preventivo y promocional.
Dentro de la Estructura orgánico-funcional de Salud Pública no vuelve a recuperar, Salud Mental, su rango de Dirección.
Notas:
1 Período en que Salud Mental adquiere el rango de Dirección y al que le hemos dedicado particular desarrollo en otros trabajos.
2 Lo innovador se puede extender a todo el equipo de Salud Pública, incluso en la edición de estos Boletines de la Secretaría que actuaban como comunicación de las acciones entre todos los agentes y efectores de Salud de la
Provincia.
Referencias
• Stolkiner, A. y otros, 2000. El proceso de reforma del Sector Salud en Argentina,
Secretaría de Ciencia y Técnica de la UBA (UBACyT). Buenos Aires.
• Stolkiner, A., 1.988. Prácticas en Salud Mental. Rev. De Investigación en Enfermería.
Medellín.
• Gonzalez García, G. y Tobar, F. 1 997: Más Salud por el mismo dinero. La reforma del Sistema de Salud en Argentina, ISALUD, Buenos Aires.
Documentación consultada
• Boletín Nº 2. Año 1. Secretaría de Salud de Entre Ríos. 1989.
• Decreto Nº 3102/90
• Decreto Nº 6281/91 Ministerio de Bienestar Social, Cultura y Educación.
• Decreto 3561/94 Ministerio Salud y Acción Social.
• Decreto 56/95 Ministerio Salud y Acción Social.
El sentido del presente trabajo es realizar un análisis de los organigramas que dieron lugar a cambios en la estructura de Salud Pública de esta provincia.
A partir del análisis de la información obtenida -a través de decretos que establecen las estructuras orgánicas- hemos podido comprender cómo diferentes gestiones de gobierno han sostenido distintos paradigmas y modelos en Salud y, específicamente, Salud Mental.
En el año 1 987 asume al mando del Ejecutivo provincial un nuevo gobierno con Jorge Busti y se inicia un proceso de cambio en las políticas de la Salud Mental1 que se verifica, entre otras cosas, en el cambio de la estructura formal de la Subsecretaría de Salud.
Dentro de la orgánica del año 1987 podemos encontrar, entre las siete direcciones que dependen de Sub- Secretaría de Salud: La Dirección de Atención Primaria. Es la primera vez que Atención Primaria entra en la organización de la Salud Pública Entrerriana como Dirección; la Dirección de Protección a la Salud -que abordaba infancia y tercera edad y trabajaba en conjunto con Dirección APS- Entendemos que esto muestra una dirección política de particular interés y protección a estos segmentos etáreos. En posteriores cambios en la Orgánica de la Secretaría de Salud no está contemplada esta Dirección. También se crea la Dirección de Saneamiento Ambiental, interviniendo y asesorando en temas como: provisión de agua potable, tratamiento de residuos, etc. Lo que implica coordinación con otros estamentos del Estado y la importancia que se otorga a las condiciones de vida de la población en relación a la salud, siguiendo el espíritu de la Declaración de Alma Ata.
También es una novedad Salud Mental con rango de Dirección en la estructura orgánica lo que analizamos como una acción política que evidencia claramente un paradigma o un modelo en salud que otorga prioritaria importancia a concepciones integrales de todo el proceso Salud-enfermedad-atención. Estuvo dirigida por la Psicóloga Mercedes De Giusto.
El ideario de esta innovadora propuesta es reflejado en un pequeño escrito impreso en el Boletín Nº 22 de la Secretaría de Salud de Entre Ríos del año 1988, donde queda planteado un nuevo modelo para conceptualizar la Salud Mental. En este sentido, se define a la salud mental como un proceso de salud-enfermedad determinada por lo histórico-social desplazando el eje desde lo individual hacia las acciones comunitarias y haciendo hincapié en las estrategias de atención primaria.
Es importante mencionar que desde su creación y hasta el 20 de julio de 1990 la Dirección de Salud Mental estuvo dirigida por la Lic. en Psicología De Giusto. En esa fecha mediante el Decreto Nº 3102 deja cesante a la directora de Salud Mental (en decretos sucesivos también a cinco de los siete directores de esa gestión de la estructura de salud). Se designa al Médico Psiquiatra, Dr. José Humberto Gracilazo como nuevo director de Salud Mental. Aunque dicho cambio no apareja una distinta organización de la estructura de Salud, si el de quienes desempeñan la función. El análisis que realizamos de los cambios es que son la resolución, de este traumático modo, de un conflicto entre diferentes paradigmas en salud y en salud mental.
En el año 1991 la nueva gestión gubernamental a cargo del Cdor. Mario Moine redacta el decreto Nº 6281 del Ministerio de Bienestar Social Cultura y Educación por el cual se da a conocer la estructura orgánica de la Secretaria de Salud con modificaciones. En el organigrama se muestra que la Dirección de Salud Mental continúa dependiendo directamente de la Subsecretaría de Salud y siendo integrada por las siguientes áreas:
- Director.
- Área Asistencial.
- Área Rehabilitación.
- Área Promoción.
- Área Gestión Administrativa.
Cada una de estas áreas tenía tareas y funciones específicas que acompañaban al objetivo principal de esta Dirección que era definir las políticas de Salud Mental, en el marco de las políticas generales de salud, como así también, normalizar, planificar, evaluar y coordinar las acciones en Salud Mental, haciendo hincapié en la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación.
Algunas de las funciones y responsabilidades primarias que le correspondía realizar eran las siguientes:
- Establecer normas generales para el funcionamiento de los efectores de Salud
- Mental.
- Reorientar y promover la incorporación de los recursos humanos y físicos.
- Promover la capacitación de recursos humanos.
- Impulsar la investigación en salud mental.
- Articular de manera efectiva las acciones con otros sectores.
Desde la creación y durante los primeros años de gestión la Dirección en Salud Mental mantuvo, pese a las heterogéneas formas de gobierno que se sucedieron, este organigrama con la misma misión u objetivo a cumplir, no así las funciones ya que fueron variando y, es notable que con el paso del tiempo, las mismas se fueran reduciendo.
Por lo antes mencionado podemos inferir que, establecida en su condición de Dirección, esta parte funcional de la Subsecretaría de Salud, respondía a una concepción y/o paradigma tecnocrático-normativo.
Esta afirmación se deduce de poder analizar los Decretos Nº 6281 del MBSCyE de 1.991 y el Decreto Nº 3561 del MsyAS del 14 de junio de 1994, en los cuales se explicita que el objetivo principal es normalizar y planificar las acciones en salud mental, dando importancia a los recursos humanos como técnicos calificados para llevar a cabo esa misión. También es notable el protagonismo que adquieren las propuestas de prevención y promoción.
Por otro lado, se puede observar una modificación en la orgánica en el año 1994, donde se instituyen nuevas Direcciones dependientes de la Secretaría de Salud, estas son: Medicina Social y Sanitaria, Coordinación investigación y docencia, Arancelamiento hospitalario. La decisión política de estas modificaciones las podemos pensar en varios sentidos que no son excluyentes entre sí. Primero, las dos primeras direcciones mencionadas, nos reflejan la continuidad de un modelo tecnocrático de concebir a la Salud Pública, es decir, se le da importancia a la investigación y docencia por lo que se supone que el saber para planificar lo poseen los calificados (técnicos).
Segundo, se incorpora la Dirección nombrada como Medicina Social y Sanitaria de la cual dependen las siguientes áreas: Extensión a la comunidad, Epidemiología, Salud Maternoinfantil, Salud escolar y Gestión administrativa. Esto se relaciona con lo que expresa Stolkiner (1988) de la concepción tecnocrática-normativa "la salud es reconocida en su dimensión social, incorporándose aportes de la Medicina Social. Funcionalista, pluralista. Sin embargo mantiene, aunque velado, el concepto positivista de la salud en cuanto normalidad."
En la Gestión que abordamos, la de 1991, vuelve a la Dirección de Salud Mental De Giusto por un año y medio, tiempo en que se redactará la Ley de protección a los derechos de las personas con sufrimiento mental. (Ley 8806 )
Dicha apuesta termina siendo saldada por los imperativos del mercado o según la afirmación de Ginés González García “se priorizan las necesidades del modelo económico desvinculando los gastos de salud para resguardar el equilibrio fiscal” (González García, G y Tobar F. 1 997) y la renuncia de De Giusto ante los ajustes del la Emergencia Económica. Ahora bien, lo más llamativo es la incorporación a la nómina de direcciones de la llamada Dirección Arancelamiento Hospitalario que dependía de la Subsecretaria General de la Secretaría de Salud y, a la que le correspondía la siguiente estructura orgánica: Facturación, Desarrollo y promoción, Control de Gestión, Gestión administrativa.
Es inevitable hacer una articulación entre la creación de esta dirección con la Reforma del Sector Salud que se produjo en la década del ’90 en nuestro país. Sabemos que el proceso de reforma del sistema sanitario reemplazó la lógica de la solidaridad por la lógica del mercado, es decir el suministro de un servicio de salud individualizado y jerarquizado, en el que los usuarios tienen acceso en correspondencia con su poder adquisitivo. El sistema organizado desde estos principios tendió a la fragmentación de los sectores que lo integran: el Estado, las Obras Sociales y el Privado.
En el sector estatal se culminó con el proceso de descentralización iniciado en 1955, y se comienza con la propuesta del Hospital Público de Autogestión, es decir con el arancelamiento y el cobro por prestaciones con Obra Social. La descentralización se produjo a lo largo de década sin que existiera una política de asignación diferencial de recursos nacionales a las provincias y municipios, delegados de la gestión de los servicios de salud.
Un año más tarde asume nuevamente como gobernador de la provincia Jorge Busti, en su segundo gobierno. En fecha 11 de diciembre de 1995 se instituye una nueva estructura orgánico-funcional para el ámbito de la Secretaría de Salud dependiente del Ministerio de Salud y Acción Social, por lo que a través del decreto Nº 56 se establece un nuevo Reglamento y Estructura Orgánica. De esta manera, la Dirección de Salud Mental sufre un cambio de estatuto y comienza a nominarse como Área Programa Salud Mental dependiente de la Dirección de Atención Médica. Muchas de las funciones que le correspondían dejan de tener vigencia y queda instituido que tendrá a su cargo dirigir todos los programas necesarios para el cumplimiento de su accionar, para su administración interna y los que fije el Sr. Director de Atención Médica.
Esta modificación acentuó un modo de concebir a la Salud Mental desde lógicas neoliberales e incrementó la precariedad de las políticas llevadas a cabo en la provincia en esos años.
Asimismo, la pérdida de importancia de Salud Mental en la estructura orgánica de la
Secretaría de Salud (De Dirección a Área Programa dependiente de la Dirección de Atención Médica) da cuenta de cierto modelo de salud que privilegia lo biológico por sobre lo bio-psicosocial y tiene un concepto de asistencia a la patología por sobre lo preventivo y promocional.
Dentro de la Estructura orgánico-funcional de Salud Pública no vuelve a recuperar, Salud Mental, su rango de Dirección.
Notas:
1 Período en que Salud Mental adquiere el rango de Dirección y al que le hemos dedicado particular desarrollo en otros trabajos.
2 Lo innovador se puede extender a todo el equipo de Salud Pública, incluso en la edición de estos Boletines de la Secretaría que actuaban como comunicación de las acciones entre todos los agentes y efectores de Salud de la
Provincia.
Referencias
• Stolkiner, A. y otros, 2000. El proceso de reforma del Sector Salud en Argentina,
Secretaría de Ciencia y Técnica de la UBA (UBACyT). Buenos Aires.
• Stolkiner, A., 1.988. Prácticas en Salud Mental. Rev. De Investigación en Enfermería.
Medellín.
• Gonzalez García, G. y Tobar, F. 1 997: Más Salud por el mismo dinero. La reforma del Sistema de Salud en Argentina, ISALUD, Buenos Aires.
Documentación consultada
• Boletín Nº 2. Año 1. Secretaría de Salud de Entre Ríos. 1989.
• Decreto Nº 3102/90
• Decreto Nº 6281/91 Ministerio de Bienestar Social, Cultura y Educación.
• Decreto 3561/94 Ministerio Salud y Acción Social.
• Decreto 56/95 Ministerio Salud y Acción Social.
jueves, 23 de julio de 2009
LA SABIDURIA DE FRANCO BASAGLIA
“El manicomio liberado”
Fundador de la desmanicomialización en Italia y en el mundo, pronunció en 1979 en San Pablo, Brasil, una serie de conferencias –hoy recogidas en libro– en las que reflexiona sobre la locura, la sociedad y la emancipación.
Franco Basaglia, psiquiatra, nació en 1928 y murió en 1980. Por Franco Basaglia *
Es difícil decir si la psiquiatría es por sí misma instrumento de liberación o de opresión. Tendencialmente la psiquiatría es siempre opresiva, es una manera de manifestarse el control social. Si partimos del origen de la psiquiatría, debemos recordar a Philippe Pinel, que a fines del siglo XVIII liberó a los locos de las prisiones; pero desgraciadamente, luego de haberlos liberado, los encerró en otra prisión que se llama manicomio. Empieza así el calvario del loco y el gran destino del psiquiatra. Luego de Pinel, en la historia de la psiquiatría aparecen nombres de grandes psiquiatras; pero del enfermo mental sólo existen denominaciones, etiquetas: histeria, esquizofrenia, manía, astenia. La historia de la psiquiatría es la historia de los psiquiatras y no la historia de los enfermos.
Desde el siglo XVIII, este tipo de relación ligó indisolublemente al enfermo con su médico, creando una condición de dependencia de la cual el enfermo no ha logrado liberarse. Diría que la psiquiatría nunca fue otra cosa que una mala copia de la medicina, una copia en la cual el enfermo aparece siempre totalmente dependiente del médico que lo atiende: lo importante es que el enfermo no se coloque nunca en una posición crítica en relación con el médico.
Cuando el pueblo, en el siglo XIX, comenzó a rebelarse en contra de la autoridad del Estado, se advirtió que quería participar en la gestión del poder y, sobre todo, que el pueblo no era un animal que podía ser dominado fácilmente. Así se pudo distinguir la existencia de dos clases: la de los trabajadores, que no quiere más ser dominada y quiere participar del poder, y la clase dominante, que no quiere ceder espacios. Fueron más de cien años de luchas, de sangre, de guerras civiles: la clase trabajadora conquistó un espacio relevante en nuestros países. Pienso que es fundamental que los médicos y los psiquiatras sepan estas cosas.
El médico que presta asistencia en una comunidad debe saber que en ella están presentes por lo menos dos clases, una que quiere dominar y la otra que no quiere dejarse dominar. Cuando un psiquiatra entra en un manicomio encuentra una sociedad bien definida: por un lado, los “locos pobres” (el sistema de los manicomios públicos en los países industrializados nació para el tratamiento a cargo del Estado de los “locos pobres”; así lo decían las disposiciones legales) y, por otro lado, los ricos, la clase dominante, que dispone los medios para el tratamiento de los pobres locos. Desde esta perspectiva, ¿cómo podemos pensar que la psiquiatría pueda ser liberadora? El psiquiatra estará siempre en una situación de privilegio, de dominio con respecto al enfermo. Desde este punto de vista, la psiquiatría es, desde su nacimiento, una técnica altamente represiva, que el Estado siempre usó para oprimir a los enfermos pobres, es decir: la clase trabajadora que no produce.
Sin embargo, desde la segunda mitad del siglo XX sucedió algo nuevo, que puso al alcance de la psiquiatría instrumentos de liberación. Luego de la Segunda Guerra Mundial el pueblo y algunos técnicos comenzaron a poner en discusión las instituciones del Estado. En los años ’60 hemos visto rebelarse, como en una gran llamarada, a la juventud del mundo entero. En ese levantamiento, nosotros, los técnicos de la represión psiquiátrica, estábamos presentes; dimos nuestro apoyo a esa rebelión. Más tarde, mientras la revuelta de 1968 se perdía en varias direcciones y era reformulada en una suerte de nueva opresión y restauración, hubo una serie de situaciones que unieron las luchas en las instituciones con las luchas de los trabajadores. Hubo ilusiones, pero también certezas. Hemos visto que cuando el movimiento obrero toma en sus manos luchas reivindicativas, de liberación, antiinstitucionales, esta ilusión se vuelve realidad. En Italia, luego de 1968 hubo grandes huelgas en las que los obreros reivindicaron el derecho a la salud, es decir que llevaron su lucha al nivel de las instituciones públicas. Paralelamente algunos técnicos demostraron que el manicomio era un lugar de opresión y de dolor, no de cuidado. Finalmente, en aquellos años y en los siguientes, las mujeres demostraron que la opresión del hombre y de la familia trataba de impedirles tener una subjetividad propia.
Todos estos movimientos han puesto en evidencia la voluntad de afirmación, no sólo como objetividad, sino como subjetividad. Esta es la fase que estamos viviendo, y es un desafío a aquello que somos, a la relación entre nuestra vida privada y nuestra vida como hombres políticos.
Cuando el enfermo pide al médico explicaciones sobre su tratamiento y el médico no sabe o no quiere responder, o cuando el médico pretende que el enfermo se quede en la cama, es evidente el carácter opresivo de la medicina. Cuando el médico, en cambio, acepta el reclamo, entonces la medicina y la psiquiatría se transforman en instrumentos de liberación.
Es en esta cuestión que tenemos que elegir nuestro camino: si preferimos quedarnos en la oscuridad o queremos estar presentes en nuestro tiempo y cambiar, en la práctica, nuestra vida.
Desmanicomio
Después de la Segunda Guerra Mundial, Italia era todavía, en lo económico y cultural, un país campesino. En la década de 1950 comenzó un proceso de cambio determinado por el desarrollo de la sociedad industrial y, consecuentemente, de una clase obrera cada vez más fuerte. En aquellos años iniciamos el trabajo en Gorizia, una pequeña ciudad en la frontera con Yugoslavia. Allí había un hospital con 500 camas dirigido de manera totalmente tradicional; era usual la práctica del electroshock y el shock insulínico; antes que nada, era un hospital dominado por la miseria, la misma que encontramos en todos los manicomios. En cuanto entramos, dijimos: no. Un no a la psiquiatría, pero sobre todo un no a la miseria.
Vimos que, desde el momento en que dábamos respuesta a la pobreza del internado, su posición cambiaba totalmente: dejaba de ser un loco para transformarse en un hombre con el cual podíamos entrar en relación.
Habíamos comprendido que un individuo enfermo no sólo necesita la cura de la enfermedad: necesita una relación humana con quien lo atiende, necesita respuestas reales para su ser, necesita dinero, una familia; necesita todo aquello que también nosotros, los que lo atendemos, necesitamos. Este fue nuestro descubrimiento. El enfermo no es solamente un enfermo, sino un hombre con todas sus necesidades. Por ejemplo, yo recuerdo que después de que abrimos los pabellones en Gorizia, en 1963-1964, todos esperábamos ver cosas terribles. No sucedió nada. Vimos que las personas se comportaban correctamente, pedían cosas muy justas: querían comida mejor, posibilidad de relaciones hombre-mujer, tiempo libre, libertad para salir. Son cosas que un psiquiatra ni siquiera imagina que el enfermo pueda pedir. Sería como si, en una sociedad fundada sobre el puritanismo, una hija le pidiera al padre salir de noche. Eso sería terrible para el padre, ¿no iba a poder saber cuándo su hija volvería a casa? Ocurre lo mismo con el enfermo mental, porque el psiquiatra siempre confundió la internación del enfermo con la propia libertad. Cuando el enfermo está internado, el médico está en libertad; cuando el interno está en libertad, el internado es el médico.
Entonces, cuando empezamos a organizar algo tendencialmente igualitario, vimos, por ejemplo, que un hombre se encontraba con una mujer y no sucedía nada violento. Se enamoraban. Naturalmente, luego podían tener una relación sexual, como sucede en las mejores familias y ¿por qué no habría de suceder en el manicomio liberado? Empezamos a divulgar la experiencia para demostrar que era posible dirigir el manicomio de otra manera. Y todo esto nos llevó también a una reflexión política: los internados pertenecían a las clases oprimidas y el hospital era un medio de control social.
En Gorizia organizamos una comunidad con el objetivo de curar y de mostrar que era posible una vida distinta. Lo sorprendente fue que mucha gente que venía a vernos percibía que la vida dentro de la comunidad era mejor que la vida afuera. Era que dentro de esa comunidad, el egoísmo que domina nuestras vidas era afrontado de otra manera: mi sufrimiento era el sufrimiento del otro. Con este tipo de lógica empezamos.
Después, muchos de los que habían trabajado en Gorizia fueron a dirigir otras instituciones psiquiátricas y así se generaron cuatro, cinco, seis experiencias diferentes. De todos modos, nosotros sabíamos que el manicomio, aun el dirigido de modo alternativo, era siempre una forma de control social, porque la gestión no podía sino estar en manos del médico, y la mano del médico es la mano del poder. Entonces, cuando, en 1971, empezamos a trabajar en Trieste, continuamos la experiencia de Gorizia, pero con el proyecto de eliminar el manicomio y sustituirlo por una organización mucho más ágil, para poder afrontar la enfermedad allí donde tenía origen. Empezamos con un manicomio que tenía 1200 personas y hoy, luego de ocho años de trabajo, no quedó casi nadie en esa estructura. Esas personas procuraron reinsertarse socialmente, con nosotros, con la sociedad, con la comunidad.
Podríamos decir que somos personas que transforman en oro lo que tocan, aunque en realidad nuestro trabajo fue muy simple. Como ya dije, en Gorizia descubrimos que la clase trabajadora, en caso de enfermedad, era destinada al manicomio. Entonces, pensamos que esta clase debía tener responsabilidades y poder en la gestión del problema de la salud y que esto podría cambiar las cosas. Por ejemplo, la discusión sobre cuándo se podía dar de alta a un paciente no era sólo entre nosotros, los médicos, sino también con las personas del barrio donde el enfermo iba a ir a vivir. De esta forma, el vecino del barrio se daba cuenta de que las necesidades del paciente no eran distintas a las suyas. Ante el problema de dar de alta a una persona pobre, que no tenía dinero ni casa, ni familia, muchos percibían que estaban o que podían llegar a estar en las mismas condiciones. Comenzaba así la identificación entre el sano y el enfermo, y el inicio de la integración del enfermo.
Entonces, día a día, año a año, paso a paso, desesperadamente, encontrábamos la manera de llevar al que estaba adentro, afuera, y al que estaba afuera, adentro. En la medida en que el número de los internados disminuía, íbamos creando en la ciudad los centros de salud mental. Teníamos una estructura externa muy ágil, en la cual la enfermedad se enfrentaba fuera del manicomio. Y veíamos que los problemas referidos a la peligrosidad de los enfermos comenzaba a disminuir: empezábamos a afrontar, no ya una “enfermedad”, sino una “crisis”.
Hoy nos es evidente que cada situación que nos llega es una crisis vital y no “una esquizofrenia”. En aquel momento, ya veíamos que aquella “esquizofrenia” era la expresión de una crisis, existencial, social, familiar, no importa cuál. Una cosa es considerar el problema como una crisis y otra cosa es considerarlo como un diagnóstico: el diagnóstico apunta a un objeto, y la crisis a una subjetividad; subjetividad que a su vez pone en crisis al médico.
He hablado de manera muy general del camino que hicimos para tratar de eliminar el hospital psiquiátrico y crear una situación tendencialmente terapéutica. No puedo decir más que “tendencialmente”, porque no puede ser plenamente terapéutica: yo trato de curar a una persona, pero no puedo tener la certeza de si la curo o no. Es lo mismo que cuando digo que amo a una mujer: es muy fácil decir esto, pero en algún sentido es falso, porque el hombre tiende a un tipo de relación y la mujer a otro; la relación que se crea entre los dos no es más que una crisis, es una crisis en la que hay vida, siempre que no haya dominación del hombre sobre la mujer o de la mujer sobre el hombre. En una situación que es tendencialmente de amor, se puede crear una relación muy libre.
* Extractado de La condena de ser loco y pobre. Alternativas al manicomio, de reciente aparición, que reúne conferencias pronunciadas en San Pablo, Brasil, en 1979.
Fundador de la desmanicomialización en Italia y en el mundo, pronunció en 1979 en San Pablo, Brasil, una serie de conferencias –hoy recogidas en libro– en las que reflexiona sobre la locura, la sociedad y la emancipación.
Franco Basaglia, psiquiatra, nació en 1928 y murió en 1980. Por Franco Basaglia *
Es difícil decir si la psiquiatría es por sí misma instrumento de liberación o de opresión. Tendencialmente la psiquiatría es siempre opresiva, es una manera de manifestarse el control social. Si partimos del origen de la psiquiatría, debemos recordar a Philippe Pinel, que a fines del siglo XVIII liberó a los locos de las prisiones; pero desgraciadamente, luego de haberlos liberado, los encerró en otra prisión que se llama manicomio. Empieza así el calvario del loco y el gran destino del psiquiatra. Luego de Pinel, en la historia de la psiquiatría aparecen nombres de grandes psiquiatras; pero del enfermo mental sólo existen denominaciones, etiquetas: histeria, esquizofrenia, manía, astenia. La historia de la psiquiatría es la historia de los psiquiatras y no la historia de los enfermos.
Desde el siglo XVIII, este tipo de relación ligó indisolublemente al enfermo con su médico, creando una condición de dependencia de la cual el enfermo no ha logrado liberarse. Diría que la psiquiatría nunca fue otra cosa que una mala copia de la medicina, una copia en la cual el enfermo aparece siempre totalmente dependiente del médico que lo atiende: lo importante es que el enfermo no se coloque nunca en una posición crítica en relación con el médico.
Cuando el pueblo, en el siglo XIX, comenzó a rebelarse en contra de la autoridad del Estado, se advirtió que quería participar en la gestión del poder y, sobre todo, que el pueblo no era un animal que podía ser dominado fácilmente. Así se pudo distinguir la existencia de dos clases: la de los trabajadores, que no quiere más ser dominada y quiere participar del poder, y la clase dominante, que no quiere ceder espacios. Fueron más de cien años de luchas, de sangre, de guerras civiles: la clase trabajadora conquistó un espacio relevante en nuestros países. Pienso que es fundamental que los médicos y los psiquiatras sepan estas cosas.
El médico que presta asistencia en una comunidad debe saber que en ella están presentes por lo menos dos clases, una que quiere dominar y la otra que no quiere dejarse dominar. Cuando un psiquiatra entra en un manicomio encuentra una sociedad bien definida: por un lado, los “locos pobres” (el sistema de los manicomios públicos en los países industrializados nació para el tratamiento a cargo del Estado de los “locos pobres”; así lo decían las disposiciones legales) y, por otro lado, los ricos, la clase dominante, que dispone los medios para el tratamiento de los pobres locos. Desde esta perspectiva, ¿cómo podemos pensar que la psiquiatría pueda ser liberadora? El psiquiatra estará siempre en una situación de privilegio, de dominio con respecto al enfermo. Desde este punto de vista, la psiquiatría es, desde su nacimiento, una técnica altamente represiva, que el Estado siempre usó para oprimir a los enfermos pobres, es decir: la clase trabajadora que no produce.
Sin embargo, desde la segunda mitad del siglo XX sucedió algo nuevo, que puso al alcance de la psiquiatría instrumentos de liberación. Luego de la Segunda Guerra Mundial el pueblo y algunos técnicos comenzaron a poner en discusión las instituciones del Estado. En los años ’60 hemos visto rebelarse, como en una gran llamarada, a la juventud del mundo entero. En ese levantamiento, nosotros, los técnicos de la represión psiquiátrica, estábamos presentes; dimos nuestro apoyo a esa rebelión. Más tarde, mientras la revuelta de 1968 se perdía en varias direcciones y era reformulada en una suerte de nueva opresión y restauración, hubo una serie de situaciones que unieron las luchas en las instituciones con las luchas de los trabajadores. Hubo ilusiones, pero también certezas. Hemos visto que cuando el movimiento obrero toma en sus manos luchas reivindicativas, de liberación, antiinstitucionales, esta ilusión se vuelve realidad. En Italia, luego de 1968 hubo grandes huelgas en las que los obreros reivindicaron el derecho a la salud, es decir que llevaron su lucha al nivel de las instituciones públicas. Paralelamente algunos técnicos demostraron que el manicomio era un lugar de opresión y de dolor, no de cuidado. Finalmente, en aquellos años y en los siguientes, las mujeres demostraron que la opresión del hombre y de la familia trataba de impedirles tener una subjetividad propia.
Todos estos movimientos han puesto en evidencia la voluntad de afirmación, no sólo como objetividad, sino como subjetividad. Esta es la fase que estamos viviendo, y es un desafío a aquello que somos, a la relación entre nuestra vida privada y nuestra vida como hombres políticos.
Cuando el enfermo pide al médico explicaciones sobre su tratamiento y el médico no sabe o no quiere responder, o cuando el médico pretende que el enfermo se quede en la cama, es evidente el carácter opresivo de la medicina. Cuando el médico, en cambio, acepta el reclamo, entonces la medicina y la psiquiatría se transforman en instrumentos de liberación.
Es en esta cuestión que tenemos que elegir nuestro camino: si preferimos quedarnos en la oscuridad o queremos estar presentes en nuestro tiempo y cambiar, en la práctica, nuestra vida.
Desmanicomio
Después de la Segunda Guerra Mundial, Italia era todavía, en lo económico y cultural, un país campesino. En la década de 1950 comenzó un proceso de cambio determinado por el desarrollo de la sociedad industrial y, consecuentemente, de una clase obrera cada vez más fuerte. En aquellos años iniciamos el trabajo en Gorizia, una pequeña ciudad en la frontera con Yugoslavia. Allí había un hospital con 500 camas dirigido de manera totalmente tradicional; era usual la práctica del electroshock y el shock insulínico; antes que nada, era un hospital dominado por la miseria, la misma que encontramos en todos los manicomios. En cuanto entramos, dijimos: no. Un no a la psiquiatría, pero sobre todo un no a la miseria.
Vimos que, desde el momento en que dábamos respuesta a la pobreza del internado, su posición cambiaba totalmente: dejaba de ser un loco para transformarse en un hombre con el cual podíamos entrar en relación.
Habíamos comprendido que un individuo enfermo no sólo necesita la cura de la enfermedad: necesita una relación humana con quien lo atiende, necesita respuestas reales para su ser, necesita dinero, una familia; necesita todo aquello que también nosotros, los que lo atendemos, necesitamos. Este fue nuestro descubrimiento. El enfermo no es solamente un enfermo, sino un hombre con todas sus necesidades. Por ejemplo, yo recuerdo que después de que abrimos los pabellones en Gorizia, en 1963-1964, todos esperábamos ver cosas terribles. No sucedió nada. Vimos que las personas se comportaban correctamente, pedían cosas muy justas: querían comida mejor, posibilidad de relaciones hombre-mujer, tiempo libre, libertad para salir. Son cosas que un psiquiatra ni siquiera imagina que el enfermo pueda pedir. Sería como si, en una sociedad fundada sobre el puritanismo, una hija le pidiera al padre salir de noche. Eso sería terrible para el padre, ¿no iba a poder saber cuándo su hija volvería a casa? Ocurre lo mismo con el enfermo mental, porque el psiquiatra siempre confundió la internación del enfermo con la propia libertad. Cuando el enfermo está internado, el médico está en libertad; cuando el interno está en libertad, el internado es el médico.
Entonces, cuando empezamos a organizar algo tendencialmente igualitario, vimos, por ejemplo, que un hombre se encontraba con una mujer y no sucedía nada violento. Se enamoraban. Naturalmente, luego podían tener una relación sexual, como sucede en las mejores familias y ¿por qué no habría de suceder en el manicomio liberado? Empezamos a divulgar la experiencia para demostrar que era posible dirigir el manicomio de otra manera. Y todo esto nos llevó también a una reflexión política: los internados pertenecían a las clases oprimidas y el hospital era un medio de control social.
En Gorizia organizamos una comunidad con el objetivo de curar y de mostrar que era posible una vida distinta. Lo sorprendente fue que mucha gente que venía a vernos percibía que la vida dentro de la comunidad era mejor que la vida afuera. Era que dentro de esa comunidad, el egoísmo que domina nuestras vidas era afrontado de otra manera: mi sufrimiento era el sufrimiento del otro. Con este tipo de lógica empezamos.
Después, muchos de los que habían trabajado en Gorizia fueron a dirigir otras instituciones psiquiátricas y así se generaron cuatro, cinco, seis experiencias diferentes. De todos modos, nosotros sabíamos que el manicomio, aun el dirigido de modo alternativo, era siempre una forma de control social, porque la gestión no podía sino estar en manos del médico, y la mano del médico es la mano del poder. Entonces, cuando, en 1971, empezamos a trabajar en Trieste, continuamos la experiencia de Gorizia, pero con el proyecto de eliminar el manicomio y sustituirlo por una organización mucho más ágil, para poder afrontar la enfermedad allí donde tenía origen. Empezamos con un manicomio que tenía 1200 personas y hoy, luego de ocho años de trabajo, no quedó casi nadie en esa estructura. Esas personas procuraron reinsertarse socialmente, con nosotros, con la sociedad, con la comunidad.
Podríamos decir que somos personas que transforman en oro lo que tocan, aunque en realidad nuestro trabajo fue muy simple. Como ya dije, en Gorizia descubrimos que la clase trabajadora, en caso de enfermedad, era destinada al manicomio. Entonces, pensamos que esta clase debía tener responsabilidades y poder en la gestión del problema de la salud y que esto podría cambiar las cosas. Por ejemplo, la discusión sobre cuándo se podía dar de alta a un paciente no era sólo entre nosotros, los médicos, sino también con las personas del barrio donde el enfermo iba a ir a vivir. De esta forma, el vecino del barrio se daba cuenta de que las necesidades del paciente no eran distintas a las suyas. Ante el problema de dar de alta a una persona pobre, que no tenía dinero ni casa, ni familia, muchos percibían que estaban o que podían llegar a estar en las mismas condiciones. Comenzaba así la identificación entre el sano y el enfermo, y el inicio de la integración del enfermo.
Entonces, día a día, año a año, paso a paso, desesperadamente, encontrábamos la manera de llevar al que estaba adentro, afuera, y al que estaba afuera, adentro. En la medida en que el número de los internados disminuía, íbamos creando en la ciudad los centros de salud mental. Teníamos una estructura externa muy ágil, en la cual la enfermedad se enfrentaba fuera del manicomio. Y veíamos que los problemas referidos a la peligrosidad de los enfermos comenzaba a disminuir: empezábamos a afrontar, no ya una “enfermedad”, sino una “crisis”.
Hoy nos es evidente que cada situación que nos llega es una crisis vital y no “una esquizofrenia”. En aquel momento, ya veíamos que aquella “esquizofrenia” era la expresión de una crisis, existencial, social, familiar, no importa cuál. Una cosa es considerar el problema como una crisis y otra cosa es considerarlo como un diagnóstico: el diagnóstico apunta a un objeto, y la crisis a una subjetividad; subjetividad que a su vez pone en crisis al médico.
He hablado de manera muy general del camino que hicimos para tratar de eliminar el hospital psiquiátrico y crear una situación tendencialmente terapéutica. No puedo decir más que “tendencialmente”, porque no puede ser plenamente terapéutica: yo trato de curar a una persona, pero no puedo tener la certeza de si la curo o no. Es lo mismo que cuando digo que amo a una mujer: es muy fácil decir esto, pero en algún sentido es falso, porque el hombre tiende a un tipo de relación y la mujer a otro; la relación que se crea entre los dos no es más que una crisis, es una crisis en la que hay vida, siempre que no haya dominación del hombre sobre la mujer o de la mujer sobre el hombre. En una situación que es tendencialmente de amor, se puede crear una relación muy libre.
* Extractado de La condena de ser loco y pobre. Alternativas al manicomio, de reciente aparición, que reúne conferencias pronunciadas en San Pablo, Brasil, en 1979.
lunes, 13 de abril de 2009
Efecto...
Por Fernando Krakowiak
Los precios de los medicamentos aumentaron 17,5 por ciento en promedio en los últimos doce meses. Es el mayor incremento interanual en cuatro años y entre las variedades más vendidas las subas superan el 20 por ciento. Los datos surgen de un relevamiento del investigador de la Universidad de la Plata, Constantino Touloupas, sobre un total de 15.712 especialidades medicinales. La diferencia entre lo que pagan los laboratorios por las drogas en el mercado mayorista y el precio al que esa droga se vende en farmacias es exorbitante. En 2002 se intentó forzar una baja con la ley de prescripción de medicamentos por nombre genérico. El objetivo era que los laboratorios compitieran por precio y no por marca para que la población tuviera la opción de comprar más barato, pero las prácticas colusivas neutralizaron esa estrategia. Si bien hay cerca de 300 laboratorios, cuando la oferta se analiza por producto predomina la concentración. Según un informe del investigador Federico Tobar, ex coordinador del Programa Remediar, el 47,1 por ciento de las drogas que se venden en el mercado tienen un único oferente y el 88 por ciento tiene menos de seis, lo que facilita la cartelización. Las variedades genéricas se venden a precios similares a los de la droga original. Es lo que se conoce como el “efecto murciélago”, pues todos se cuelgan del precio techo.
De hecho, la diferencia de precios entre el medicamento más caro y el más barato para cubrir una misma patología suele oscilar en apenas el 10 por ciento cuando los oferentes son menos de seis. Lo que sigue son algunos ejemplos que dejan en evidencia los acuerdos entre empresas:
u Un caso paradigmático es el famoso Tamiflu, marca comercial con la que se conoce a la droga oseltamivir, que adquirió carácter estratégico frente a la pandemia de gripe A. El Tamiflu es comercializado por el laboratorio suizo Roche, pero la Administración Nacional de Medicamentos. Alimentos y Tecnología Médica (Anmat) les concedió registro sanitario también a otros cinco laboratorios que ofrecen versiones genéricas: Elea, LKM, Northia, Richmond y Finadiet. Lo llamativo es que el precio del Tamiflu es de 135,4 pesos, mientras que el genérico que comercializa Elea se vende a 159,9 pesos (18 por ciento más) y la copia de LKM a 151,1 (12 por ciento por encima del original). Northia y Richmond ofrecen su versión apenas un 1 por ciento más barata que el Tamiflu y Finadiet sólo un 4 por ciento por debajo.
u Lo mismo ocurre con la droga leuprolide, que toman quienes padecen cáncer de próstata. El medicamento original lo vende el laboratorio estadounidense Abbott bajo la marca Lupron. Cada ampolla de 7,5 miligramos cuesta nada menos que 1726,95 pesos. En el mercado también están disponibles las versiones genéricas de los laboratorios nacionales LKM (Leprid) y Raffo (Eligard) y la de Sandoz, una división de la multinacional suiza Novartis, que participa del negocio con la marca Lectrum. Sin embargo, esa variedad no representa ninguna ventaja para el paciente porque la competencia por precio no existe. La ampolla que produce LKM se vende a 1843,2 pesos (6,7 por ciento más que el original), la de Sandoz cuesta 1810,4 pesos (4,8 por ciento más) y la de Raffo 1710,4 pesos (apenas un 1 por ciento más barata).
u Los precios tampoco se desmarcan entre los que ofrecen la digoxina, droga recetada para quienes padecen insuficiencia cardíaca crónica. Los laboratorios oferentes en el mercado argentino son seis, pero sólo cuatro venden presentaciones con dosis equiparables. El laboratorio HLB Pharma ofrece la caja de 20 comprimidos importados con la marca Lanicor a 10,3 pesos; Klonal comercializa la misma presentación con la marca Digocard-G a 12,1. Roemmers vende paquetes de 25 comprimidos con el nombre Lanoxin a 13,4 y Medipharma cajas de 30 comprimidos con la marca Cardiogoxin a 14,9 pesos. La diferencia de precios entre los extremos llega al 45 por ciento, pero el más caro viene con un 50 por ciento más de comprimidos. De hecho, cuando se compara entre HLB Pharma y Klonal, que ofrecen la misma cantidad de pastillas, la diferencia se reduce al 18 por ciento y llamativamente los que salen más baratos son los comprimidos importados que provee Pharma.
u También hay casos donde los oferentes de un producto son más de seis, pero la diferencia de precios sigue siendo escasa y la variedad genérica cuesta en farmacias más cara que el original. Por ejemplo, el alprazolam es un tranquilizante desarrollado por el laboratorio Pfizer, que lo vende en el país con la marca Xanax. La caja de 0,5 miligranos por 30 comprimidos cuesta 12,6 pesos. No obstante, el laboratorio Gador lidera ese mercado con una copia conocida con el nombre Alplax, que cuesta 13,7 pesos (8,9 por ciento más). El paciente dispone además de otras 27 marcas del mismo producto, pero la diferencia entre el Alplax y el más barato de todos (Aplacaina, de Richmond) es de apenas 24 por ciento. En su informe, Tobar detalla incluso que el Alplax cuesta más caro que en España, donde Pfizer lo comercializa con el nombre Trankilazin.
La brecha de precios entre los productos destinados a curar la misma patología es acotada, sobre todo si se toman en cuenta los márgenes que maneja la industria farmacéutica. En 2006, la Asociación de Agentes de Propaganda Médica realizó un informe, que Cash publicó en noviembre de ese año, donde comparó los precios de venta de droga por kilo de una distribuidora que abastecía a laboratorios pequeños y hospitales y el precio al que esa misma droga se vendía al público en farmacias. La diferencia llegaba entonces en algunos casos al 55.200 por ciento. Es cierto que el proceso de industrialización insume otros gastos, además del costo de la droga, tales como la mano de obra calificada, el precio de los excipientes que les dan contextura y color a los comprimidos y garantizan su correcta absorción por parte del organismo. También se deben tomar en cuenta los impuestos, los gastos de packaging y publicidad y los márgenes del resto de la cadena, pero la brecha es tan abismal que es difícil suponer que esos otros gastos compensen el diferencial de precios.
Los laboratorios también justifican los márgenes extraordinarios haciendo mención al gasto que realizan en investigación y desarrollo, pero en el caso de los nacionales el argumento no se sostiene, pues la mayoría de las drogas que comercializan fueron copiadas de multinacionales extranjeras antes de que se sancionara la ley de patentes. Sin embargo, como se detalló más arriba, en varios casos los precios de las variedades genéricas superan al del original.
La pregunta del millón es por qué los laboratorios nacionales pueden darse el lujo de vender variedades genéricas a un precio mayor que el original o apenas por debajo. Uno de los motivos es que las marcas que comercializan son más conocidas debido a la fuerte inversión publicitaria que realizaron durante décadas. Sin embargo, la clave no pasa sólo por la confianza que les generan a los pacientes sino por el acceso preferencial que lograron a los vademécum de las prepagas, las obras sociales y el PAMI a partir de negociaciones poco transparentes. Eso hace que cuando un paciente necesita un medicamento no pueda optar entre toda la oferta disponible en el mercado de ese producto sino sólo entre los que figuran en el vademécum de su prestador médico. Por eso los laboratorios nacionales privados que venden copias pueden darse el lujo de colgarse del precio techo que fijan las multinacionales con sus originales, emulando a los murciélagos
MARTIN ISTURIZ INVESTIGADOR SUPERIOR DEL CONICET
“Producción pública”
¿El Estado está en condiciones de producir medicamentos para fijarles un precio testigo a los laboratorios privados?
–Está en condiciones de producir algunos medicamentos, sobre todo los más básicos, porque la droga se puede comprar a granel y la elaboración la pueden realizar los laboratorios públicos.
–Cuando Graciela Ocaña asumió en el Ministerio de Salud impulsó la producción pública de medicamentos y le ordenó al Programa Remediar que comprara esa producción. Sin embargo, fueron pocos los laboratorios registrados ante Anmat y la provisión fue escasa.
–Dentro de los 37 laboratorios públicos hay pocos que reúnen las exigencias que solicita la Anmat. Los que estaban en condiciones fueron cinco o seis y se empezó a trabajar con ellos. El resto empezó a invertir para poder integrarse a la red de laboratorios públicos posteriormente.
–No sólo eran pocos sino que proveían medicamentos de baja complejidad.
–Comenzaron proveyendo aspirinas, dos antibióticos (cefalexina y amoxicilina) y un hipoglusemiante oral.
–¿Y qué hace falta para producir más?
–Falta decisión política e inversión pública. En su momento, Enrique Martínez puso el INTI a disposición de los laboratorios públicos para que mejoren su tecnología, los controles de calidad y la validación de procedimientos, pero falta seguir avanzando.
–Algunos expertos afirman que es mejor fijar precios máximos en lugar de impulsar la producción pública porque es una medida que tendría repercusión inmediata y no forzaría al Estado a realizar un gasto millonario en medicamentos.
–No son instrumentos excluyentes. La fijación de precios máximos se puede complementar con una producción pública que no requiere una inversión millonaria, ayuda al desarrollo de todo el sistema de ciencia y tecnología y es estratégica para no depender exclusivamente del mercado. Por ejemplo, hubo dos años en que no hubo medicamentos contra el mal de Chagas porque Roche consideró que no era rentable producirlos. Tener una industria poderosa sirve también para lidiar con las multinacionales. Hace un tiempo, el laboratorio Merck subió el precio de los retrovirales en Brasil. El Ministerio de Salud consideró que no había justificación desde el punto de vista de los costos y los amenazó con no respetar patentes y ordenarle al laboratorio estatal Farmanguinhos que comenzara a producirlos. Entonces, Merck tuvo que bajar el precio
FEDERICO TOBAR EX COORDINADOR DEL PROGRAMA REMEDIAR
“Fijar precios máximos”
Usted fue uno de los impulsores de la ley de prescripción de medicamentos por nombre genérico para favorecer la competencia por precio, pero las prácticas colusivas de los laboratorios neutralizaron esa estrategia. ¿Qué se puede hacer para revertir la situación?
–La colusión de precios empieza a romperse cuando hay seis oferentes de un mismo producto. Por lo tanto, si la oferta es menor y el medicamento es caro lo que debe hacer el Estado es fijar un precio máximo de venta a partir de una comparación con los valores de otros países como hacen Colombia, Brasil y Europa. Por ejemplo, en Brasil sólo autorizan a los laboratorios a vender genéricos si los ofrecen a un 35 por ciento menos que el laboratorio que tiene la patente, mientras que en Argentina algunos genéricos cuestan más caros que el original.
–¿El Estado tiene capacidad para llevar adelante esa regulación?
–Cualquier estudiante de Economía lo podría hacer. No estoy planteando hacer un análisis de la estructura de costos sino comparar los precios de venta al público en distintos países. Lo que hace falta es voluntad política.
–El acceso a los vademécum de obras sociales y prepagas también opera como un freno a la competencia porque si el medicamento no está en esos listados no alcanza con vender más barato.
–En el país hay un Programa Médico Obligatorio que dice que los prestadores tienen que cubrir el formulario terapéutico nacional, que son más de 500 medicamentos, pero resulta que eligen las marcas. Ese tipo de prácticas se tienen que desterrar. Lo que pasa es que es un mecanismo muy corrupto que mueve millones de dólares y sólo se puede enfrentar con decisión política.
–¿El Estado no puede producir medicamentos para fijar un precio testigo?
–Es una alternativa muy idealista. Yo tuve que enfrentar esos planteos cuando estuve al frente del Programa Remediar porque Ginés González García no quiso incentivar la producción pública. Cuando asumió Graciela Ocaña armó un programa de producción pública de medicamentos y la orden fue que Remediar comprara esos productos. Empezaron comprando un solo producto y luego pasaron a comprar tres porque los laboratorios públicos registrados ante la Anmat eran muy pocos. Además, eran medicamentos de bajísima complejidad como aspirinas. En teoría es correcto hacerlo y de hecho en Brasil funciona, pero aquí los laboratorios públicos terminan produciendo muy pocos medicamentos de baja complejidad y algunos de calidad dudosa. Para revertir eso se requiere una inversión fuerte que no sé si el Estado está en condiciones de afrontar y que seguro no va a tener repercusión inmediata
Los precios de los medicamentos aumentaron 17,5 por ciento en promedio en los últimos doce meses. Es el mayor incremento interanual en cuatro años y entre las variedades más vendidas las subas superan el 20 por ciento. Los datos surgen de un relevamiento del investigador de la Universidad de la Plata, Constantino Touloupas, sobre un total de 15.712 especialidades medicinales. La diferencia entre lo que pagan los laboratorios por las drogas en el mercado mayorista y el precio al que esa droga se vende en farmacias es exorbitante. En 2002 se intentó forzar una baja con la ley de prescripción de medicamentos por nombre genérico. El objetivo era que los laboratorios compitieran por precio y no por marca para que la población tuviera la opción de comprar más barato, pero las prácticas colusivas neutralizaron esa estrategia. Si bien hay cerca de 300 laboratorios, cuando la oferta se analiza por producto predomina la concentración. Según un informe del investigador Federico Tobar, ex coordinador del Programa Remediar, el 47,1 por ciento de las drogas que se venden en el mercado tienen un único oferente y el 88 por ciento tiene menos de seis, lo que facilita la cartelización. Las variedades genéricas se venden a precios similares a los de la droga original. Es lo que se conoce como el “efecto murciélago”, pues todos se cuelgan del precio techo.
De hecho, la diferencia de precios entre el medicamento más caro y el más barato para cubrir una misma patología suele oscilar en apenas el 10 por ciento cuando los oferentes son menos de seis. Lo que sigue son algunos ejemplos que dejan en evidencia los acuerdos entre empresas:
u Un caso paradigmático es el famoso Tamiflu, marca comercial con la que se conoce a la droga oseltamivir, que adquirió carácter estratégico frente a la pandemia de gripe A. El Tamiflu es comercializado por el laboratorio suizo Roche, pero la Administración Nacional de Medicamentos. Alimentos y Tecnología Médica (Anmat) les concedió registro sanitario también a otros cinco laboratorios que ofrecen versiones genéricas: Elea, LKM, Northia, Richmond y Finadiet. Lo llamativo es que el precio del Tamiflu es de 135,4 pesos, mientras que el genérico que comercializa Elea se vende a 159,9 pesos (18 por ciento más) y la copia de LKM a 151,1 (12 por ciento por encima del original). Northia y Richmond ofrecen su versión apenas un 1 por ciento más barata que el Tamiflu y Finadiet sólo un 4 por ciento por debajo.
u Lo mismo ocurre con la droga leuprolide, que toman quienes padecen cáncer de próstata. El medicamento original lo vende el laboratorio estadounidense Abbott bajo la marca Lupron. Cada ampolla de 7,5 miligramos cuesta nada menos que 1726,95 pesos. En el mercado también están disponibles las versiones genéricas de los laboratorios nacionales LKM (Leprid) y Raffo (Eligard) y la de Sandoz, una división de la multinacional suiza Novartis, que participa del negocio con la marca Lectrum. Sin embargo, esa variedad no representa ninguna ventaja para el paciente porque la competencia por precio no existe. La ampolla que produce LKM se vende a 1843,2 pesos (6,7 por ciento más que el original), la de Sandoz cuesta 1810,4 pesos (4,8 por ciento más) y la de Raffo 1710,4 pesos (apenas un 1 por ciento más barata).
u Los precios tampoco se desmarcan entre los que ofrecen la digoxina, droga recetada para quienes padecen insuficiencia cardíaca crónica. Los laboratorios oferentes en el mercado argentino son seis, pero sólo cuatro venden presentaciones con dosis equiparables. El laboratorio HLB Pharma ofrece la caja de 20 comprimidos importados con la marca Lanicor a 10,3 pesos; Klonal comercializa la misma presentación con la marca Digocard-G a 12,1. Roemmers vende paquetes de 25 comprimidos con el nombre Lanoxin a 13,4 y Medipharma cajas de 30 comprimidos con la marca Cardiogoxin a 14,9 pesos. La diferencia de precios entre los extremos llega al 45 por ciento, pero el más caro viene con un 50 por ciento más de comprimidos. De hecho, cuando se compara entre HLB Pharma y Klonal, que ofrecen la misma cantidad de pastillas, la diferencia se reduce al 18 por ciento y llamativamente los que salen más baratos son los comprimidos importados que provee Pharma.
u También hay casos donde los oferentes de un producto son más de seis, pero la diferencia de precios sigue siendo escasa y la variedad genérica cuesta en farmacias más cara que el original. Por ejemplo, el alprazolam es un tranquilizante desarrollado por el laboratorio Pfizer, que lo vende en el país con la marca Xanax. La caja de 0,5 miligranos por 30 comprimidos cuesta 12,6 pesos. No obstante, el laboratorio Gador lidera ese mercado con una copia conocida con el nombre Alplax, que cuesta 13,7 pesos (8,9 por ciento más). El paciente dispone además de otras 27 marcas del mismo producto, pero la diferencia entre el Alplax y el más barato de todos (Aplacaina, de Richmond) es de apenas 24 por ciento. En su informe, Tobar detalla incluso que el Alplax cuesta más caro que en España, donde Pfizer lo comercializa con el nombre Trankilazin.
La brecha de precios entre los productos destinados a curar la misma patología es acotada, sobre todo si se toman en cuenta los márgenes que maneja la industria farmacéutica. En 2006, la Asociación de Agentes de Propaganda Médica realizó un informe, que Cash publicó en noviembre de ese año, donde comparó los precios de venta de droga por kilo de una distribuidora que abastecía a laboratorios pequeños y hospitales y el precio al que esa misma droga se vendía al público en farmacias. La diferencia llegaba entonces en algunos casos al 55.200 por ciento. Es cierto que el proceso de industrialización insume otros gastos, además del costo de la droga, tales como la mano de obra calificada, el precio de los excipientes que les dan contextura y color a los comprimidos y garantizan su correcta absorción por parte del organismo. También se deben tomar en cuenta los impuestos, los gastos de packaging y publicidad y los márgenes del resto de la cadena, pero la brecha es tan abismal que es difícil suponer que esos otros gastos compensen el diferencial de precios.
Los laboratorios también justifican los márgenes extraordinarios haciendo mención al gasto que realizan en investigación y desarrollo, pero en el caso de los nacionales el argumento no se sostiene, pues la mayoría de las drogas que comercializan fueron copiadas de multinacionales extranjeras antes de que se sancionara la ley de patentes. Sin embargo, como se detalló más arriba, en varios casos los precios de las variedades genéricas superan al del original.
La pregunta del millón es por qué los laboratorios nacionales pueden darse el lujo de vender variedades genéricas a un precio mayor que el original o apenas por debajo. Uno de los motivos es que las marcas que comercializan son más conocidas debido a la fuerte inversión publicitaria que realizaron durante décadas. Sin embargo, la clave no pasa sólo por la confianza que les generan a los pacientes sino por el acceso preferencial que lograron a los vademécum de las prepagas, las obras sociales y el PAMI a partir de negociaciones poco transparentes. Eso hace que cuando un paciente necesita un medicamento no pueda optar entre toda la oferta disponible en el mercado de ese producto sino sólo entre los que figuran en el vademécum de su prestador médico. Por eso los laboratorios nacionales privados que venden copias pueden darse el lujo de colgarse del precio techo que fijan las multinacionales con sus originales, emulando a los murciélagos
MARTIN ISTURIZ INVESTIGADOR SUPERIOR DEL CONICET
“Producción pública”
¿El Estado está en condiciones de producir medicamentos para fijarles un precio testigo a los laboratorios privados?
–Está en condiciones de producir algunos medicamentos, sobre todo los más básicos, porque la droga se puede comprar a granel y la elaboración la pueden realizar los laboratorios públicos.
–Cuando Graciela Ocaña asumió en el Ministerio de Salud impulsó la producción pública de medicamentos y le ordenó al Programa Remediar que comprara esa producción. Sin embargo, fueron pocos los laboratorios registrados ante Anmat y la provisión fue escasa.
–Dentro de los 37 laboratorios públicos hay pocos que reúnen las exigencias que solicita la Anmat. Los que estaban en condiciones fueron cinco o seis y se empezó a trabajar con ellos. El resto empezó a invertir para poder integrarse a la red de laboratorios públicos posteriormente.
–No sólo eran pocos sino que proveían medicamentos de baja complejidad.
–Comenzaron proveyendo aspirinas, dos antibióticos (cefalexina y amoxicilina) y un hipoglusemiante oral.
–¿Y qué hace falta para producir más?
–Falta decisión política e inversión pública. En su momento, Enrique Martínez puso el INTI a disposición de los laboratorios públicos para que mejoren su tecnología, los controles de calidad y la validación de procedimientos, pero falta seguir avanzando.
–Algunos expertos afirman que es mejor fijar precios máximos en lugar de impulsar la producción pública porque es una medida que tendría repercusión inmediata y no forzaría al Estado a realizar un gasto millonario en medicamentos.
–No son instrumentos excluyentes. La fijación de precios máximos se puede complementar con una producción pública que no requiere una inversión millonaria, ayuda al desarrollo de todo el sistema de ciencia y tecnología y es estratégica para no depender exclusivamente del mercado. Por ejemplo, hubo dos años en que no hubo medicamentos contra el mal de Chagas porque Roche consideró que no era rentable producirlos. Tener una industria poderosa sirve también para lidiar con las multinacionales. Hace un tiempo, el laboratorio Merck subió el precio de los retrovirales en Brasil. El Ministerio de Salud consideró que no había justificación desde el punto de vista de los costos y los amenazó con no respetar patentes y ordenarle al laboratorio estatal Farmanguinhos que comenzara a producirlos. Entonces, Merck tuvo que bajar el precio
FEDERICO TOBAR EX COORDINADOR DEL PROGRAMA REMEDIAR
“Fijar precios máximos”
Usted fue uno de los impulsores de la ley de prescripción de medicamentos por nombre genérico para favorecer la competencia por precio, pero las prácticas colusivas de los laboratorios neutralizaron esa estrategia. ¿Qué se puede hacer para revertir la situación?
–La colusión de precios empieza a romperse cuando hay seis oferentes de un mismo producto. Por lo tanto, si la oferta es menor y el medicamento es caro lo que debe hacer el Estado es fijar un precio máximo de venta a partir de una comparación con los valores de otros países como hacen Colombia, Brasil y Europa. Por ejemplo, en Brasil sólo autorizan a los laboratorios a vender genéricos si los ofrecen a un 35 por ciento menos que el laboratorio que tiene la patente, mientras que en Argentina algunos genéricos cuestan más caros que el original.
–¿El Estado tiene capacidad para llevar adelante esa regulación?
–Cualquier estudiante de Economía lo podría hacer. No estoy planteando hacer un análisis de la estructura de costos sino comparar los precios de venta al público en distintos países. Lo que hace falta es voluntad política.
–El acceso a los vademécum de obras sociales y prepagas también opera como un freno a la competencia porque si el medicamento no está en esos listados no alcanza con vender más barato.
–En el país hay un Programa Médico Obligatorio que dice que los prestadores tienen que cubrir el formulario terapéutico nacional, que son más de 500 medicamentos, pero resulta que eligen las marcas. Ese tipo de prácticas se tienen que desterrar. Lo que pasa es que es un mecanismo muy corrupto que mueve millones de dólares y sólo se puede enfrentar con decisión política.
–¿El Estado no puede producir medicamentos para fijar un precio testigo?
–Es una alternativa muy idealista. Yo tuve que enfrentar esos planteos cuando estuve al frente del Programa Remediar porque Ginés González García no quiso incentivar la producción pública. Cuando asumió Graciela Ocaña armó un programa de producción pública de medicamentos y la orden fue que Remediar comprara esos productos. Empezaron comprando un solo producto y luego pasaron a comprar tres porque los laboratorios públicos registrados ante la Anmat eran muy pocos. Además, eran medicamentos de bajísima complejidad como aspirinas. En teoría es correcto hacerlo y de hecho en Brasil funciona, pero aquí los laboratorios públicos terminan produciendo muy pocos medicamentos de baja complejidad y algunos de calidad dudosa. Para revertir eso se requiere una inversión fuerte que no sé si el Estado está en condiciones de afrontar y que seguro no va a tener repercusión inmediata
Necesidad pública y negocios privados.
La salud de los mercados
Por Iván Heyn (Economista AEDA)
La Organización Mundial de la Salud (OMS), según su web institucional, “es la responsable de desempeñar una función de liderazgo en los asuntos sanitarios mundiales, configurar la agenda de las investigaciones en salud, establecer normas, articular opciones de política basadas en la evidencia, prestar apoyo técnico a los países y vigilar las tendencias sanitarias mundiales. En el siglo XXI, la salud es una responsabilidad compartida, que exige el acceso equitativo a la atención sanitaria y la defensa colectiva frente a amenazas transnacionales”. Recientemente, la directora general de la OMS, Margaret Chan, advirtió que no existe una producción suficiente de vacunas contra la gripe A (H1N1) para todos los que las necesitan. Chan aseguró que las empresas farmacéuticas necesitan incentivos, incluidos patentes lucrativas, para poder seguir creando nuevos medicamentos y vacunas contra amenazas sanitarias emergentes.
En la visión económica subyacente del discurso se encuentran dos aspectos relevantes:
- El mercado es el mejor asignador de recursos. Serán las señales del mercado las que determinan cantidades y tipos de productos que deben producirse para garantizar la salud.
- Para que las empresas produzcan los medicamentos es necesario generar incentivos via derechos de propiedad como las patentes. Una patente es un derecho de propiedad sobre una idea o descubrimiento que garantiza el monopolio de producción de estos productos solo a las empresas que poseen dichas patentes.
Al analizar las recomendaciones sanitarias de la OMS para combatir la actual pandemia, señalan que debe tratarse a los pacientes diagnosticados con los retrovirales para impedir que el virus siga su propagación y mute a variedades más resistentes. Estas recomendaciones se dan de frente con la barrera la libre acción del mercado.
El proceso que se observa es que los laboratorios que poseen las patentes del producto limitan su producción al segmento para el cual existe demanda, es decir donde hay rentabilidad, y por lo tanto la producción actual de medicamentos no alcanza para toda la población mundial. Así, los países con mayor poder adquisitivo han acaparado las existencias y han presionado al alza los precios bloqueando la posibilidad a los países subdesarrollados, que cuando las señales de mercado funcionan correctamente, no pueden demandar estos medicamentos por los elevados precios.
La solución que surge de la directora de la OMS es dar incentivos a las industrias farmacéuticas. Suena irracional pero es así: Garanticemos la rentabilidad de las empresas dando incentivos, es decir transfiriendo de recursos desde la sociedad a las empresas, para de esta manera garantizar el acceso a los medicamentos. Los economistas saben bien cómo realizar estas transferencias: vía presión impositiva en los países desarrollados y vía endeudamiento en los subdesarrollados.
¿Existen alternativas?
La primera definición que debemos resolver es qué es más importante: los derechos de propiedad o la salud. Para Chan claramente la opción es la primera, en el caso de que se considere que la salud es más importante deberían dejarse de lado la protección de los derechos de propiedad intelectual y permitir que los laboratorios públicos, ya sea de universidades o de hospitales, produzcan los retrovirales. Seguramente en términos económicos es ineficiente producir para personas que no pueden pagar, pero de lo que se trata es de garantizar la salud.
Las contradicciones entre la salud y mercado no son nuevas aunque hoy vuelvan a ser redescubiertas con la pandemia de la gripe A. Tal vez el caso más flagrante de ineficiencia del mercado en temas sanitarios para los países pobres y subdesarrollados como el nuestro es el del Mal de Chagas. Esta enfermedad transmitida por la vinchuca afecta principalmente a los sectores más pobres de los países más pobres.
En nuestro país existen más de 3 millones de infectados y en América latina son más de 25 millones. Los pocos recursos destinados a investigar las soluciones y cura para este mal surgen de los flacos presupuestos de los países en desarrollo, dejando el sector privado una vez más un vacío que no se resuelve vía mercado.
Estas visiones sobre cómo garantizar la salud han tenido en los últimos años expresiones en las gestiones de salud de los niveles nacionales y municipales. A nivel nacional la política de salud desde 2002 en adelante puso su eje en la prescripción de medicamentos genéricos permitiendo un mayor nivel de competencia entre laboratorios multinacionales y nacionales favoreciendo el desarrollo de la industria farmacéutica local. Esto fue acompañado con el avance de la producción de medicamentos en laboratorios públicos que recibió un fuerte impulso en 2007 a través de la creación de la Red de Producción Pública de Medicamentos a través de la Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Nación.
Mientras tanto el gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, conducido por Mauricio Macri, vetó una ley de la Legislatura porteña que creaba un laboratorio público para la producción de medicamentos. Los argumentos se centran en la gran complejidad que tiene producir medicamentos y por lo tanto revelan una concepción ideológica donde las cuestiones complejas hay que dejarlas al mercado.
Epidemias, economía y salud
Por Mario Rovere (Sanitarista)
En un momento en que se insinúa que el pico de la epidemia de influenza A puede haber quedado atrás, aunque sin un pronóstico cierto de cómo puede desenvolverse en los próximos meses, el debate parece trasladarse a la existencia cierta de una vacuna que se demora en nacer y a su posterior distribución equitativa que desde la OMS se apresuran a asegurar. La sociedad argentina, las clases medias de las grandes ciudades, han definido sus propias estrategias defensivas, de tal forma que las decisiones empresariales, organizacionales y hasta estatales de cierre o postergación de actividades parecen simplemente acompañar lo que la población ya ha decidido.
Tal vez haya que remontarse a la mitad de la década del cincuenta, en plena epidemia de polio, para encontrar un problema de salud pública que haya movilizado tanto a la sociedad.
Es que la salud, como la naturaleza, toma cuenta de ciertas postergaciones y luego pasa factura; no siempre en forma automática pero tarde o temprano la pasa. Aún está fresco el recuerdo de un gobernador sugiriendo, con cierta liviandad, el cierre del Ministerio de Salud de la Nación.
Emergencia sanitaria ¿sí o no? Una pregunta que desvela y devela que en el trasfondo de esta epidemia subyace un viejo dilema de la salud pública que desde hace más de dos siglos era vista como un límite al libre comercio, confrontando como hoy lo hacen la ecología y la economía. Las epidemias han causado cuantiosos daños y en muchas ocasiones el destino en el campo de batalla, en el orden político o en las actividades económicas se han visto catastróficamente alterados. John Adams, segundo presidente de Estados Unidos, declaraba luego de una gran epidemia: “Parece necesario que el Congreso, quien es el único que puede regular el comercio, le dé forma a un sistema que, mientras tienda a preservar la salud general, pueda ser compatible con el interés del comercio y la seguridad de las rentas”. Dos siglos después el nuevo Reglamento Sanitario Internacional dice casi textualmente lo mismo: “La finalidad y el alcance de este Reglamento es prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales”.
Luego de dos siglos, la compatibilización entre mercado y salud pública se hace cada vez más difícil. Las interrelaciones se multiplican y el caso del H1N1 parece comprobarlo. En su origen se incrimina a la producción porcina. No se refiere a una granja familiar, según Le Monde Diplomatique, la Smithfield Food hacina en la frontera México-Texas un millón de cerdos en doscientas porquerizas generando suficientes contactos múltiples como para que las mutaciones virales ocurran. Claro que en la globalización económica la concentración en el rubro de la producción cárnica es una tendencia mundial y lo mismo podría haber ocurrido en otros rubros (aves, vacunos, huevos, leche, alimentos transgénicos, etc).
Una vez desatada como pandemia, dos antivirales se disputan el centro de la escena, el valor de las acciones de las empresas que lo producen se ha disparado. Por otro lado, cinco laboratorios han recibido del gobierno de Estados Unidos muestras del virus influenza A H1N1 para producir vacunas. Luego vendrán los ensayos clínicos y naturalmente las acciones de estas empresas también subirán. La Argentina llevó al Mercosur su posición para liberar las patentes de su producción.
Las pérdidas económicas de una epidemia son varias veces millonarias. Rubros vinculados a consumos más suntuarios o postergables como turismo, transporte, espectáculos culturales y deportivos, etc., se reducen complicando la situación de países que vienen buscando como protegerse o minimizar los efectos de la crisis económica mundial.
El grupo financiero IXE estimaba las pérdidas económicas directas generadas por la epidemia en México en un 0,7 del su PBI equivalente a un 76 por ciento del total del presupuesto público en salud de un año y como siempre flotará la pregunta sobre qué resultados se hubieran logrado si ese dinero se hubiera invertido en salud en forma anticipada.
Ya en Perú, durante el año 1991, se estimaba que los costos de la entonces epidemia de cólera eran de tal magnitud que hubieran alcanzado para proveer de agua potable a la población de sus grandes ciudades, con lo que se hubiera evitado la diseminación de la epidemia. Mientras tanto, Obama parece querer meterse en un tema espinoso. Su plan de salud, que cubrirá a cincuenta millones de personas –pese a ello– parece no ser muy popular y las reacciones de los lobbies de un sector caro e injusto, grandes financiadores de la política, no se hacen esperar. Aunque en otra escala, nuestro sistema de salud sufre de problemas parecidos. Su desempeño sistémico
en la epidemia deja suficientes dudas como para empezar a pensar en una fuerte redefinición.
Por Iván Heyn (Economista AEDA)
La Organización Mundial de la Salud (OMS), según su web institucional, “es la responsable de desempeñar una función de liderazgo en los asuntos sanitarios mundiales, configurar la agenda de las investigaciones en salud, establecer normas, articular opciones de política basadas en la evidencia, prestar apoyo técnico a los países y vigilar las tendencias sanitarias mundiales. En el siglo XXI, la salud es una responsabilidad compartida, que exige el acceso equitativo a la atención sanitaria y la defensa colectiva frente a amenazas transnacionales”. Recientemente, la directora general de la OMS, Margaret Chan, advirtió que no existe una producción suficiente de vacunas contra la gripe A (H1N1) para todos los que las necesitan. Chan aseguró que las empresas farmacéuticas necesitan incentivos, incluidos patentes lucrativas, para poder seguir creando nuevos medicamentos y vacunas contra amenazas sanitarias emergentes.
En la visión económica subyacente del discurso se encuentran dos aspectos relevantes:
- El mercado es el mejor asignador de recursos. Serán las señales del mercado las que determinan cantidades y tipos de productos que deben producirse para garantizar la salud.
- Para que las empresas produzcan los medicamentos es necesario generar incentivos via derechos de propiedad como las patentes. Una patente es un derecho de propiedad sobre una idea o descubrimiento que garantiza el monopolio de producción de estos productos solo a las empresas que poseen dichas patentes.
Al analizar las recomendaciones sanitarias de la OMS para combatir la actual pandemia, señalan que debe tratarse a los pacientes diagnosticados con los retrovirales para impedir que el virus siga su propagación y mute a variedades más resistentes. Estas recomendaciones se dan de frente con la barrera la libre acción del mercado.
El proceso que se observa es que los laboratorios que poseen las patentes del producto limitan su producción al segmento para el cual existe demanda, es decir donde hay rentabilidad, y por lo tanto la producción actual de medicamentos no alcanza para toda la población mundial. Así, los países con mayor poder adquisitivo han acaparado las existencias y han presionado al alza los precios bloqueando la posibilidad a los países subdesarrollados, que cuando las señales de mercado funcionan correctamente, no pueden demandar estos medicamentos por los elevados precios.
La solución que surge de la directora de la OMS es dar incentivos a las industrias farmacéuticas. Suena irracional pero es así: Garanticemos la rentabilidad de las empresas dando incentivos, es decir transfiriendo de recursos desde la sociedad a las empresas, para de esta manera garantizar el acceso a los medicamentos. Los economistas saben bien cómo realizar estas transferencias: vía presión impositiva en los países desarrollados y vía endeudamiento en los subdesarrollados.
¿Existen alternativas?
La primera definición que debemos resolver es qué es más importante: los derechos de propiedad o la salud. Para Chan claramente la opción es la primera, en el caso de que se considere que la salud es más importante deberían dejarse de lado la protección de los derechos de propiedad intelectual y permitir que los laboratorios públicos, ya sea de universidades o de hospitales, produzcan los retrovirales. Seguramente en términos económicos es ineficiente producir para personas que no pueden pagar, pero de lo que se trata es de garantizar la salud.
Las contradicciones entre la salud y mercado no son nuevas aunque hoy vuelvan a ser redescubiertas con la pandemia de la gripe A. Tal vez el caso más flagrante de ineficiencia del mercado en temas sanitarios para los países pobres y subdesarrollados como el nuestro es el del Mal de Chagas. Esta enfermedad transmitida por la vinchuca afecta principalmente a los sectores más pobres de los países más pobres.
En nuestro país existen más de 3 millones de infectados y en América latina son más de 25 millones. Los pocos recursos destinados a investigar las soluciones y cura para este mal surgen de los flacos presupuestos de los países en desarrollo, dejando el sector privado una vez más un vacío que no se resuelve vía mercado.
Estas visiones sobre cómo garantizar la salud han tenido en los últimos años expresiones en las gestiones de salud de los niveles nacionales y municipales. A nivel nacional la política de salud desde 2002 en adelante puso su eje en la prescripción de medicamentos genéricos permitiendo un mayor nivel de competencia entre laboratorios multinacionales y nacionales favoreciendo el desarrollo de la industria farmacéutica local. Esto fue acompañado con el avance de la producción de medicamentos en laboratorios públicos que recibió un fuerte impulso en 2007 a través de la creación de la Red de Producción Pública de Medicamentos a través de la Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Nación.
Mientras tanto el gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, conducido por Mauricio Macri, vetó una ley de la Legislatura porteña que creaba un laboratorio público para la producción de medicamentos. Los argumentos se centran en la gran complejidad que tiene producir medicamentos y por lo tanto revelan una concepción ideológica donde las cuestiones complejas hay que dejarlas al mercado.
Epidemias, economía y salud
Por Mario Rovere (Sanitarista)
En un momento en que se insinúa que el pico de la epidemia de influenza A puede haber quedado atrás, aunque sin un pronóstico cierto de cómo puede desenvolverse en los próximos meses, el debate parece trasladarse a la existencia cierta de una vacuna que se demora en nacer y a su posterior distribución equitativa que desde la OMS se apresuran a asegurar. La sociedad argentina, las clases medias de las grandes ciudades, han definido sus propias estrategias defensivas, de tal forma que las decisiones empresariales, organizacionales y hasta estatales de cierre o postergación de actividades parecen simplemente acompañar lo que la población ya ha decidido.
Tal vez haya que remontarse a la mitad de la década del cincuenta, en plena epidemia de polio, para encontrar un problema de salud pública que haya movilizado tanto a la sociedad.
Es que la salud, como la naturaleza, toma cuenta de ciertas postergaciones y luego pasa factura; no siempre en forma automática pero tarde o temprano la pasa. Aún está fresco el recuerdo de un gobernador sugiriendo, con cierta liviandad, el cierre del Ministerio de Salud de la Nación.
Emergencia sanitaria ¿sí o no? Una pregunta que desvela y devela que en el trasfondo de esta epidemia subyace un viejo dilema de la salud pública que desde hace más de dos siglos era vista como un límite al libre comercio, confrontando como hoy lo hacen la ecología y la economía. Las epidemias han causado cuantiosos daños y en muchas ocasiones el destino en el campo de batalla, en el orden político o en las actividades económicas se han visto catastróficamente alterados. John Adams, segundo presidente de Estados Unidos, declaraba luego de una gran epidemia: “Parece necesario que el Congreso, quien es el único que puede regular el comercio, le dé forma a un sistema que, mientras tienda a preservar la salud general, pueda ser compatible con el interés del comercio y la seguridad de las rentas”. Dos siglos después el nuevo Reglamento Sanitario Internacional dice casi textualmente lo mismo: “La finalidad y el alcance de este Reglamento es prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales”.
Luego de dos siglos, la compatibilización entre mercado y salud pública se hace cada vez más difícil. Las interrelaciones se multiplican y el caso del H1N1 parece comprobarlo. En su origen se incrimina a la producción porcina. No se refiere a una granja familiar, según Le Monde Diplomatique, la Smithfield Food hacina en la frontera México-Texas un millón de cerdos en doscientas porquerizas generando suficientes contactos múltiples como para que las mutaciones virales ocurran. Claro que en la globalización económica la concentración en el rubro de la producción cárnica es una tendencia mundial y lo mismo podría haber ocurrido en otros rubros (aves, vacunos, huevos, leche, alimentos transgénicos, etc).
Una vez desatada como pandemia, dos antivirales se disputan el centro de la escena, el valor de las acciones de las empresas que lo producen se ha disparado. Por otro lado, cinco laboratorios han recibido del gobierno de Estados Unidos muestras del virus influenza A H1N1 para producir vacunas. Luego vendrán los ensayos clínicos y naturalmente las acciones de estas empresas también subirán. La Argentina llevó al Mercosur su posición para liberar las patentes de su producción.
Las pérdidas económicas de una epidemia son varias veces millonarias. Rubros vinculados a consumos más suntuarios o postergables como turismo, transporte, espectáculos culturales y deportivos, etc., se reducen complicando la situación de países que vienen buscando como protegerse o minimizar los efectos de la crisis económica mundial.
El grupo financiero IXE estimaba las pérdidas económicas directas generadas por la epidemia en México en un 0,7 del su PBI equivalente a un 76 por ciento del total del presupuesto público en salud de un año y como siempre flotará la pregunta sobre qué resultados se hubieran logrado si ese dinero se hubiera invertido en salud en forma anticipada.
Ya en Perú, durante el año 1991, se estimaba que los costos de la entonces epidemia de cólera eran de tal magnitud que hubieran alcanzado para proveer de agua potable a la población de sus grandes ciudades, con lo que se hubiera evitado la diseminación de la epidemia. Mientras tanto, Obama parece querer meterse en un tema espinoso. Su plan de salud, que cubrirá a cincuenta millones de personas –pese a ello– parece no ser muy popular y las reacciones de los lobbies de un sector caro e injusto, grandes financiadores de la política, no se hacen esperar. Aunque en otra escala, nuestro sistema de salud sufre de problemas parecidos. Su desempeño sistémico
en la epidemia deja suficientes dudas como para empezar a pensar en una fuerte redefinición.
domingo, 29 de marzo de 2009
La institución de la violencia
FRANCO BASAGLIA
Del libro La institución negada, Informe de un hospital psiquiátrico. Franco Basaglia (Barral Editores, 1972)
En 1925, algunos artistas y escritores franceses que firmaban en nombre de la "revolución surrealista", dirigieron a los directores de hospitales psiquiátricos un manifiesto que terminaba con estas palabras: "Mañana, a la hora de la visita, cuando ustedes intenten sin la ayuda de léxico alguno comunicarse con estos hombres, podrán ustedes recordar y reconocer que sólo tienen sobre ellos una superioridad: la fuerza".
Cuarenta años más tarde –sometidos como estamos, en la mayoría de los países europeos, a una antigua ley, aún dubitativa, entre la asistencia y la seguridad, la piedad y el miedo-, la situación no es diferente: limitaciones, burocracia y autoritarismo regulan la vida de los internados para los cuales ya había reclamado Pinel en su momento el derecho a la libertad… El psiquiatra parece que aún no ha descubierto que el primer paso hacia la curación del enfermo es el retorno a la libertad, de la cual él mismo le ha privado hasta hoy. En la compleja organización del espacio cerrado, donde el enfermo mental se ha visto reducido durante siglos, las necesidades del régimen, del sistema, sólo han exigido del médico un papel de vigilante, de tutor interior, de moderador de los excesos a los cuales podía abocar la enfermedad: el sistema tenía más validez que el objeto de sus cuidados. Pero hoy el psiquiatra se da cuenta de que los primeros pasos hacia la "apertura" del manicomio producen en el enfermo un cambio gradual de su manera de situarse en relación con la enfermedad y el mundo; de su forma de ver las cosas, restringida y disminuida no sólo por la condición mórbida, sino por un prolongado internamiento. Desde que franquea el muro del internado, el enfermo penetra en una dimensión de la vida emocional…, se le introduce, en resumen, en un espacio concebido desde sus mismos orígenes para hacerle inofensivo y cuidarle, pero que se revela, en la práctica y de forma paradójica, como un lugar construido para aniquilar la individualidad: el lugar de su objetivación total…
Sin embargo, en el curso de estas primeras etapas hacia la transformación del manicomio en un hospital de curación, el enfermo no se presenta ya como un hombre resignado y sometido a nuestra voluntad, intimidado por la fuerza y por la autoridad de sus vigilantes… Se presenta como un enfermo, transformado en objeto por la enfermedad, pero que ya no acepta ser objetivado por la mirada del médico que le mantiene a distancia. La agresividad –que, como expresión de la enfermedad, pero sobre todo de la institucionalización, rompía de vez en cuando el estado de apatía y de desinterés-, cede el paso, en numerosos pacientes, a una nueva agresividad, surgida, más allá de sus particulares delirios, del sentimiento oscuro de una "injusticia": la de no ser considerados como hombres desde el momento en que están en "el manicomio".
Es entonces cuando el hospitalizado, con una agresividad que trasciende la misma enfermedad, descubre su derecho a vivir una vida humana…
Para que el asilo de alienados, después de la destrucción progresiva de sus estructuras alienantes, no se convierta en un irrisorio asilo de domésticos agradecidos, el único punto en el cual al parecer puede apoyarse, es precisamente la agresividad individual. Esta agresividad –que nosotros, los psiquiatras, buscamos para fundar en ella una relación auténtica con el paciente- permitirá instaurar una tensión recíproca, que actualmente puede servir para romper los lazos de autoridad y de paternalismo que han representado, hasta ahora, una causa de institucionalización… (agosto 1964)
… Por lo que a nosotros concierne, nos encontramos ante una situación extremadamente institucionalizada en todos los sectores: enfermos, enfermedades, médicos… Hemos intentado provocar una situación de ruptura, de forma que haga salir los tres polos de la vida hospitalaria de sus roles cristalizados, sometiéndolos a un juego de tensiones y de contratensiones en el cual todos se encontrarán implicados y serán responsables. Esto significa correr un "riesgo", única forma de poner en un plano de igualdad a enfermos y médicos, enfermos y staff, unidos en la misma causa, tendiendo hacia un fin común. Esta tensión debía servir de base a la nueva estructura: si ésta era relajada, todo caería de nuevo en la situación institucionalizada anterior… La nueva situación interna debía, pues, desarrollarse a partir de la base, y no de la cúspide, en el sentido de que, lejos de presentarse como un esquema al cual la vida comunitaria debía corresponder, esta misma vida estaba llamada a engendrar un orden respondiendo a sus exigencias y a sus necesidades; en vez de fundarse sobre una regla impuesta desde arriba, la organización se convertía, por sí misma, en un acto terapéutico…
No obstante, si la enfermedad está igualmente unida, como sucede en la mayoría de los casos, a factores sociales a nivel de resistencia al impacto de una sociedad que desconoce al hombre y sus exigencias, la solución de un problema tan grave sólo puede hallarse en una posición socioeconómica que permita, además, la reintegración progresiva de aquellos que han sucumbido bajo el esfuerzo, que no han podido jugar el juego. Cualquier intento de abordar el problema sólo servirá para demostrar que esta empresa es posible, pero queda inevitablemente aislada –y, por lo tanto, ausente de la menor significación social-, mientras no vaya unida a un movimiento estructural de base que tenga en cuenta las realidades que encuentra el enfermo mental a su salida del hospital: el trabajo que no encuentra, el medio que le rechaza, las circunstancias que, en vez de ayudarle a reintegrarse, le empujan poco a poco hacia los muros del hospital psiquiátrico. Considerar una reforma de la ley psiquiátrica actual significa no sólo enfrentarse con otros sistemas y otras reglas sobre las cuales fundar la nueva organización, sino, sobre todo, atacar los problemas de orden social que van unidos a ella… (marzo 1965)
Cualquier sociedad cuyas estructuras se basan únicamente en diferencias de cultura y de clase, así como también en sistemas competitivos, crea en sí misma áreas de compensación para sus propias contradicciones, en las cuales puede concretar la necesidad de negar o de fijar objetivamente una parte de su subjetividad…
El racismo, bajo todas sus formas, es únicamente la expresión de esta necesidad de áreas compensadoras. Y opera de este modo ante la existencia de los asilos de alienados –símbolo de lo que se podrían denominar "reservas psiquiátricas", comparables al "apartheid" del negro o al ghetto-, con la expresa voluntad de excluir todo aquello de lo cual duda porque es desconocido e inaccesible. Una voluntad justificada, y científicamente confirmada, por una psiquiatría que ha considerado el objeto de su estudio como incomprensible, y por lo tanto, fácilmente relegable en la cohorte de los excluidos…
El enfermo mental es un excluido que, en una sociedad como la actual, nunca podrá oponerse a lo que le excluye, puesto que cada uno de sus actos se encuentra constantemente circunscrito y definido por la enfermedad. La psiquiatría es, pues, la única manera –en su doble papel médico y social-, de informar al enfermo de la naturaleza de su enfermedad, y de lo que le ha hecho la sociedad al excluirle: sólo tomando conciencia de haber sido excluido y rechazado podrá, el enfermo mental, rehabilitarse del estado de institucionalización en que se le ha sumido…
Porque es aquí, detrás de los muros del asilo de alienados, que la psiquiatría clásica ha demostrado su fracaso: en efecto, en presencia del problema del enfermo mental, ha tendido hacia una solución negativa, separándole de su contexto social y por lo tanto de su humanidad… Colocado a viva fuerza en un lugar donde las modificaciones, las humillaciones y la arbitrariedad son la regla, el hombre –sea cual fuere su estado mental-, se objetiviza poco a poco, identificándose con las leyes del internamiento. Su caparazón de apatía, de indiferencia y de insensibilidad, sólo sería en suma un acto desesperado de defensa contra un mundo que le excluye y después le aniquila: el último recurso personal de que dispone el enfermo para oponerse a la experiencia insoportable de vivir conscientemente una existencia de excluido. (diciembre de 1966)
Si, originalmente, el enfermo sufre la pérdida de su identidad, la institución y los parámetros psiquiátricos le han confeccionado otra, a partir del tipo de relación objetivante que han establecido con él y los estereotipos culturales de los cuales le han rodeado. Así, pues, se puede decir que el enfermo mental, colocado en una institución cuya finalidad terapéutica resulta ambigua por su obstinación en no querer ver más que un cuerpo enfermo, se ve abocado a hacer de esta institución su propio cuerpo, asimilando la imagen de sí mismo, que ésta le impone…El enfermo, que ya sufre una pérdida de libertad que puede considerarse como característica de la enfermedad, se ve obligado a adherirse a este nuevo cuerpo, negando cualquier idea, cualquier acto, cualquier aspiración autónoma que pudieran permitirle sentirse siempre vivo, siempre él mismo. Se convierte en un cuerpo vivido en la institución y por ella, hasta el punto de ser asimilado por la misma, como parte de sus propias estructuras físicas.
"Antes de partir, las cerraduras y los enfermos fueron controlados", puede leerse en las notas redactadas por un turno de enfermeros del equipo siguiente, para garantizar el perfecto funcionamiento del servicio. Llaves, cerraduras, barrotes, enfermos, todo forma parte, sin distinción del material del hospital, del cual son responsables los médicos y los enfermeros… El enfermo es ya únicamente un cuerpo institucionalizado, que se vive como un objeto y que, a veces, intenta –cuando aún no está completamente domado-, reconquistar mediante acting-out, aparentemente incomprensibles, los caracteres de un cuerpo personal, de un cuerpo vivido, rehusando identificarse con la institución.
martes, 6 de mayo de 2008
Salud mental: recuperar el tiempo perdido
Los hospitales neuropsiquiátricos no pueden ni deben ser cárceles. Aunque resulte una verdad de perogrullo, en nuestro país, y por factores tales como el abandono familiar, los enfoques terapéuticos, las excesivas atribuciones del Poder Judicial para disponer internaciones o la estigmatización social que cargan sobre sí las personas con padecimientos mentales, por décadas esas instituciones se mantuvieron férreamente clausuradas, obturando el normal tránsito entre "el adentro" y "el afuera".
Esta marginación concreta, este encarcelamiento justificado por razones de salud, configura una de las más aberrantes formas de discriminación y violación sistemática de los derechos humanos. Nadie que sufra algún trastorno hepático, diabetes o reuma -por citar enfermedades al azar-, carga con la cruz denigrante de ser un enfermo mental.
Durante largas décadas, distintas corrientes del pensamiento médico vincularon las enfermedades mentales sólo con la biología o las cuestiones físicas. Pero luego comenzaron a tomar cuerpo con mucha mayor nitidez los llamados determinantes sociales y culturales de la salud, es decir, la forma en que el contexto influye decisivamente sobre el estado de salud de las personas.
Cada tiempo y cultura tiene su enfermedad mental prevalente. Ayer fueron las neurastenias y las histerias. Hoy nos encontramos con la depresión -que ya es una epidemia-, así como son cada vez más frecuentes los ataques de pánico.
Por eso, su solución no puede encontrarse sólo en el encierro manicomial o en el aislamiento químico de los medicamentos: hay que tratar a los pacientes junto con su familia, en la comunidad y con ella, entendiendo su matriz cultural y social, que en salud mental son el tipo de sociedad en que vivimos, la violencia, la agresión, la falta de armonía, de inserción o la exclusión social. Las patologías psiquiátricas tienen también su origen en la sociedad y allí parte esencial de su terapéutica. No podemos ni debemos permitir que se aleje de ella a las personas que las sufren, que se las excluya ni que se las ignore.
La Argentina tiene actualmente más de un millón de personas con trastornos psiquiátricos como psicosis, trastornos bipolares y depresiones graves, y su destino fatal, su único camino por recorrer, no puede seguir siendo alguna de las 25 mil camas hospitalarias psiquiátricas con que cuenta el país.
Para reparar esa iniquidad manifiesta, esa segregación injusta, desde el Ministerio de Salud de la Nación dispusimos -en silencio pero sostenidamente- una política nacional e integral de salud mental que, desde un nuevo paradigma terapéutico, tiene como eje estructurador el respeto por los derechos de los pacientes, facilitando su reinserción comunitaria.
De hecho, en virtud de los importantes avances registrados en la materia en los últimos cinco años, la Argentina acaba de ser sede de una reunión internacional de referentes de la salud mental, quienes reconocieron logros entre los que se cuentan la disminución en un 30% de las camas ocupadas por pacientes crónicos.
Así, la Colonia Montes de Oca pasó de las páginas policiales a las de salud. Estamos orgullosos, pero no relajados, por haber logrado dar -por primera vez en su larga historia- más de 100 altas en el año 2006. La esperanza de vida de los pacientes internados, que no superaba los 32 años, hoy es de 65 años. Pudimos devolverle la identidad a 25 pacientes alojados como NN desde hacía décadas, y seguimos abriendo Casas de Medio Camino en la propia localidad de Torres -muy cerca de la colonia-, para promover la paulatina reinserción social de los pacientes externados. Allí comparten sus días como cualquier familia del barrio, conviviendo naturalmente y con armonía social. Más de 200 casas similares ya fueron habilitadas en todo el país, profundizando la estrategia de la desmanicomialización, para así transformar los establecimientos asilares en instituciones sanitarias.
No se trata de sacar a las personas a la calle sin protección ni cobertura, sino de seguir creando otros dispositivos de atención que se conviertan en mejores alternativas para los pacientes, y de entender como sociedad que somos parte del problema pero también actores indispensables de la terapéutica comunitaria.
Estamos protagonizando muchas innovaciones y rompiendo con la idea del presidio, porque ya es demasiada cárcel que un individuo padezca cualquier tipo de enfermedad como para que se le agregue encierro inducido judicialmente o en nombre del bienestar de la familia, porque ésta dice que es necesario internar y el juez le hace caso.
La autoridad sanitaria -el equipo de salud que recibe, trata y contiene a los pacientes- debe recuperar autonomía frente a las excesivas facultades que hoy detenta el Poder Judicial, demasiado propenso a ordenar internaciones pero habitualmente reticente a autorizar altas dispuestas por los profesionales actuantes. Sobre todo cuando más del 80% de las personas internadas en manicomios están en esa condición por orden judicial. Para revertir ese escenario, abrimos una instancia de diálogo con muchos magistrados que muestran preocupación por la judicialización de los pacientes.
Además de incrementar el presupuesto destinado al área, hemos creado la Mesa de Salud Mental y Derechos Humanos, que entiende a los pacientes con padecimiento mental como sujetos de derechos, revisando conceptos y capacitando en las buenas prácticas en salud mental. A ella también integramos a las organizaciones de familiares de pacientes, pues hoy -en la mayoría de las provincias-, se atiende más en los Centros de Atención Primaria, en la propia comunidad, que en los hospitales.
En el marco del Plan Federal de Salud, y con el rol de rectoría que le cabe al ministerio nacional, consolidamos direcciones de salud mental en las 24 provincias, dotándolas técnicamente de equipamiento.
Porque las acciones oficiales en salud mental no pueden quedar restringidas a los muchos pacientes alojados en instituciones psiquiátricas, también trabajamos para otros millones de personas que -si bien no ocupan camas hospitalarias-, a diario requieren de respuestas adecuadas. Por eso, capacitamos a más de 4500 profesionales comunitarios especializados en atención primaria de la salud para atender en salud mental.
Y preocupados por el aumento de casos, pusimos en funcionamiento el Programa Nacional de Prevención del Suicidio, con un compromiso compartido por todos los ministerios provinciales de disminuir en dos años la tasa de prevalencia.
Por prejuicios, desidia, temor al mito de la locura o simplemente porque "los locos no votan", resulta evidente que, durante años, la salud mental estuvo ausente en la agenda sanitaria colectiva. Es el momento de recuperar el tiempo y el protagonismo perdido.
Por Ginés González García
Para LA NACION
Esta marginación concreta, este encarcelamiento justificado por razones de salud, configura una de las más aberrantes formas de discriminación y violación sistemática de los derechos humanos. Nadie que sufra algún trastorno hepático, diabetes o reuma -por citar enfermedades al azar-, carga con la cruz denigrante de ser un enfermo mental.
Durante largas décadas, distintas corrientes del pensamiento médico vincularon las enfermedades mentales sólo con la biología o las cuestiones físicas. Pero luego comenzaron a tomar cuerpo con mucha mayor nitidez los llamados determinantes sociales y culturales de la salud, es decir, la forma en que el contexto influye decisivamente sobre el estado de salud de las personas.
Cada tiempo y cultura tiene su enfermedad mental prevalente. Ayer fueron las neurastenias y las histerias. Hoy nos encontramos con la depresión -que ya es una epidemia-, así como son cada vez más frecuentes los ataques de pánico.
Por eso, su solución no puede encontrarse sólo en el encierro manicomial o en el aislamiento químico de los medicamentos: hay que tratar a los pacientes junto con su familia, en la comunidad y con ella, entendiendo su matriz cultural y social, que en salud mental son el tipo de sociedad en que vivimos, la violencia, la agresión, la falta de armonía, de inserción o la exclusión social. Las patologías psiquiátricas tienen también su origen en la sociedad y allí parte esencial de su terapéutica. No podemos ni debemos permitir que se aleje de ella a las personas que las sufren, que se las excluya ni que se las ignore.
La Argentina tiene actualmente más de un millón de personas con trastornos psiquiátricos como psicosis, trastornos bipolares y depresiones graves, y su destino fatal, su único camino por recorrer, no puede seguir siendo alguna de las 25 mil camas hospitalarias psiquiátricas con que cuenta el país.
Para reparar esa iniquidad manifiesta, esa segregación injusta, desde el Ministerio de Salud de la Nación dispusimos -en silencio pero sostenidamente- una política nacional e integral de salud mental que, desde un nuevo paradigma terapéutico, tiene como eje estructurador el respeto por los derechos de los pacientes, facilitando su reinserción comunitaria.
De hecho, en virtud de los importantes avances registrados en la materia en los últimos cinco años, la Argentina acaba de ser sede de una reunión internacional de referentes de la salud mental, quienes reconocieron logros entre los que se cuentan la disminución en un 30% de las camas ocupadas por pacientes crónicos.
Así, la Colonia Montes de Oca pasó de las páginas policiales a las de salud. Estamos orgullosos, pero no relajados, por haber logrado dar -por primera vez en su larga historia- más de 100 altas en el año 2006. La esperanza de vida de los pacientes internados, que no superaba los 32 años, hoy es de 65 años. Pudimos devolverle la identidad a 25 pacientes alojados como NN desde hacía décadas, y seguimos abriendo Casas de Medio Camino en la propia localidad de Torres -muy cerca de la colonia-, para promover la paulatina reinserción social de los pacientes externados. Allí comparten sus días como cualquier familia del barrio, conviviendo naturalmente y con armonía social. Más de 200 casas similares ya fueron habilitadas en todo el país, profundizando la estrategia de la desmanicomialización, para así transformar los establecimientos asilares en instituciones sanitarias.
No se trata de sacar a las personas a la calle sin protección ni cobertura, sino de seguir creando otros dispositivos de atención que se conviertan en mejores alternativas para los pacientes, y de entender como sociedad que somos parte del problema pero también actores indispensables de la terapéutica comunitaria.
Estamos protagonizando muchas innovaciones y rompiendo con la idea del presidio, porque ya es demasiada cárcel que un individuo padezca cualquier tipo de enfermedad como para que se le agregue encierro inducido judicialmente o en nombre del bienestar de la familia, porque ésta dice que es necesario internar y el juez le hace caso.
La autoridad sanitaria -el equipo de salud que recibe, trata y contiene a los pacientes- debe recuperar autonomía frente a las excesivas facultades que hoy detenta el Poder Judicial, demasiado propenso a ordenar internaciones pero habitualmente reticente a autorizar altas dispuestas por los profesionales actuantes. Sobre todo cuando más del 80% de las personas internadas en manicomios están en esa condición por orden judicial. Para revertir ese escenario, abrimos una instancia de diálogo con muchos magistrados que muestran preocupación por la judicialización de los pacientes.
Además de incrementar el presupuesto destinado al área, hemos creado la Mesa de Salud Mental y Derechos Humanos, que entiende a los pacientes con padecimiento mental como sujetos de derechos, revisando conceptos y capacitando en las buenas prácticas en salud mental. A ella también integramos a las organizaciones de familiares de pacientes, pues hoy -en la mayoría de las provincias-, se atiende más en los Centros de Atención Primaria, en la propia comunidad, que en los hospitales.
En el marco del Plan Federal de Salud, y con el rol de rectoría que le cabe al ministerio nacional, consolidamos direcciones de salud mental en las 24 provincias, dotándolas técnicamente de equipamiento.
Porque las acciones oficiales en salud mental no pueden quedar restringidas a los muchos pacientes alojados en instituciones psiquiátricas, también trabajamos para otros millones de personas que -si bien no ocupan camas hospitalarias-, a diario requieren de respuestas adecuadas. Por eso, capacitamos a más de 4500 profesionales comunitarios especializados en atención primaria de la salud para atender en salud mental.
Y preocupados por el aumento de casos, pusimos en funcionamiento el Programa Nacional de Prevención del Suicidio, con un compromiso compartido por todos los ministerios provinciales de disminuir en dos años la tasa de prevalencia.
Por prejuicios, desidia, temor al mito de la locura o simplemente porque "los locos no votan", resulta evidente que, durante años, la salud mental estuvo ausente en la agenda sanitaria colectiva. Es el momento de recuperar el tiempo y el protagonismo perdido.
Por Ginés González García
Para LA NACION
Estudio de los tratados y estándares internacionales
Los países que han firmado tratados internaciones sobre derechos humanos están obligados a respetar, proteger y cumplir los derechos establecidos en dichos tratados. Entre los más importantes destacan; la Declaración Internacional de Derechos, en la que se incluyen la Declaración de los Derechos Humanos de la ONU, el Convenio Internacional sobre Derechos Políticos y Civiles y el Convenio Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Es importante que se revisen estos documentos exhaustivamente cuando se está preparando la legislación sobre salud mental. También hay acuerdos internacionales de estándares sobre buenas prácticas que no son legalmente vinculantes. Estos incluyen los Principios para la Protección de las Personas con Enfermedades Mentales y para la Mejora de los Servicios de Salud Mental (MI Principles), las Normas Estándar para la Igualdad de
Oportunidades de las Personas con Minusvalías, la Declaración de Caracas (OPS), la
Declaración de Madrid (WPA) y otros estándares como la “Ley sobre cuidados de Salud Mental: diez principios básicos”, de la Organización Mundial de la Salud.
Ciertos convenios internacionales, aunque no estén formulados específicamente para la
protección de las personas con trastornos mentales, garantizan, en los paises firmantes, la protección de los derechos humanos.
Por ejemplo, el artículo 7 del Convenio Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos proporciona a todos los individuos, incluidos aquellos con trastornos mentales, protección frente a la tortura y la crueldad, el tratamiento inhumano o
degradante, el castigo ,así como el derecho a no ser sometido a experimentos médicos o científicos sin un consentimiento libre e informado.
El Artículo 12 del Convenio Internacional
sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales reconoce el derecho de todas las
personas, incluyendo a aquellas con trastornos mentales, a disfrutar de los mejores
estándares posibles de salud física y mental.
El Tratado Europeo para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades
Fundamentales, respaldado por el Tribunal Europeo de los Derechos Humanos, proporciona, en los paises que han ratificado dicho tratado, una protección obligatoria de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales.
La legislación sobre salud mental en los países europeos debe proporcionar una proteccion contra el ingreso involuntario de las personas con trastornos mentales, basadas en los tres principios siguientes, establecidos por el Tribunal Europeo de los Derechos Humanos:
a) el trastorno mental debe ser determinado por un medico especialista, objetivo e imparcial;
b) el trastorno mental debe tener tal naturaleza y grado que requiera un internamiento involuntario
c) se debe demostrar la persistencia del trastorno mental para justificar la continuidad del internamiento (Wachenfield, 1992).
La legislación sobre salud mental en los países europeos también se ve influenciada por la Recomendación 1235 sobre Psiquiatría y Derechos Humanos (1994) adoptada por Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, que determina los criterios para el ingreso involuntario de las personas con trastornos mentales, el procedimiento para tomar decisiones relativas al ingreso involuntario, las estándares de los cuidados y tratamientos dispensados a las personas con trastornos mentales y las prohibiciones orientadas a la prevención de abusos en la práctica psiquiátrica.
En la región de las Américas existe un conjunto de instrumentos que proporciona protección de los derechos humanos de todas las personas, incluidas aquellas con trastornos mentales.
Estos instrumentos incluyen la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del
Hombre, el Tratado Americano sobre los Derechos Humanos, el Protocolo Adicional al Tratado Americano sobre los Derechos Humanos en las áreas de los derechos económicos, sociales y culturales, y el Tratado Interamericano para la Eliminación de toda Forma de Discriminación contra las Personas con Minusvalías.
La Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre es un documento no
vinculante que comprende la protección de los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales. El Tratado Americano sobre los Derechos Humanos declara explícitamente que toda persona tiene el derecho a su integridad física, mental y moral; que nadie podrá ser sujeto a tratamientos o castigos crueles, degradantes o inhumanos y que toda persona privada de su libertad deberá ser tratada con la dignidad inherente al ser humano.
El Protocolo Adicional al Tratado Americano sobre los Derechos Humanos proporciona aún más protección para las personas con trastornos mentales afirmando que, para conseguir el ejercicio del derecho a la educación, se deben establecer programas de educación especial y así proporcionar formación e instrucción especiales a las personas con minusvalías físicas o mentales. También hace constar que todas las personas que sufren una disminución de sus
capacidades físicas o mentales tienen el derecho a recibir una atención especial que les ayude a alcanzar el mayor desarrollo posible de su personalidad, y que todo el mundo tiene derecho a la seguridad social para protegerles de las consecuencias de la vejez y la minusvalía, y para asegurarse los medios que les permitan disfrutar de una existencia digna y decente.
El Tratado Interamericano para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Minusvalías no ha entrado aún en vigencia. Sus objetivos son evitar y eliminar todas las formas de discriminación contra las personas que sufren minusvalías mentales o físicas y promover su total integración en la sociedad. Es el primer tratado internacional orientado específicamente a defender los derechos de las personas con trastornos mentales.
Otro ejemplo de un mecanismo regional para la protección de los derechos humanos es
La Carta Africana (Banjul) sobre los Derechos Humanos y de las Personas, un documento
legalmente vinculante supervisado por la Comisión Africana sobre los Derechos Humanos y de las Personas. El Artículo 16 garantiza el derecho a disfrutar del mejor estado posible de salud física y mental. El Artículo 4 protege el derecho a la vida y a la integridad de la persona, mientras que el artículo 5 concierne al derecho al respeto de la dignidad inherente al ser humano, la prohibición de toda forma de explotación y degradación, en particular la esclavitud y trata de esclavos, la tortura y toda clase de tratamiento o castigo degradante, inhumano o cruel.
La creciente valoración de la discapacidad relacionada con los trastornos mentales ha llevado a un desplazamiento del paradigma de la enfermedad hacia el paradigma de la invalidez para comprender las consecuencias sociales de los trastornos mentales. Entender estos trastornos en términos de discapacidad proporciona nuevas oportunidades legislativas para proteger los derechos de las personas afectadas. Por ejemplo, la Resolución 48/96 de las Naciones Unidas sobre las Normas Estándar para la Equiparación de Oportunidades de las Personas con Discapacidad (1993) intenta asegurar la igualdad de oportunidades y la protección de los derechos de las personas discapacitadas. La legislación referente a la discapacidad que surja de la puesta en practica de estas Normas Estándar puede constituir un segundo nivel de
protección contra las violaciones de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales.
Organizaciones y agencias internacionales han intentado orientar las legislaciones nacionales sobre salud mental desarrollando estándares y directrices para proteger los derechos de las personas con trastornos mentales. Aunque estas directrices no son obligatorias, representan la opinión internacional sobre los componentes esenciales de la legislación sobre salud mental.
En 1991, la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó la Resolución 46/119, que
comprende una serie de principios para la protección de los derechos humanos de las
personas con trastornos mentales. Los Principios para la Protección de las Personas con Enfermedades Mentales y para la Mejora de los Servicios de Salud Mental son un conjunto de derechos básicos que la comunidad internacional considera como inviolables en los entornos comunitarios o institucionales.
Los 25 principios tratan las siguientes áreas:
- definición de enfermedad mental;
- protección de la confidencialidad;
- estándares sobre cuidados y tratamientos, incluyendo el ingreso involuntario y el
consentimiento al tratamiento;
- derechos de las personas con trastornos mentales en los dispositivos de salud mental;
- protección de los menores;
- disposición de recursos para los servicios de salud mental;
- papel que juegan la comunidad y la cultura;
- revisión de los mecanismos para la protección de los derechos de delincuentes con
trastornos mentales;
- procedimientos para garantizar la protección de los derechos de las personas con trastornos
mentales.
Para facilitar la comprensión y la puesta en práctica de los Principios de las Naciones Unidas, la OMS publicó unas directrices sobre los derechos humanos de las personas con trastornos mentales (Organización Mundial de la Salud, 1996 a). Las directrices incluían un listado para facilitar una valoración rápida del estado de los derechos humanos a nivel local y regional.
Otro
documento que facilita la puesta en práctica de los Principios de las Naciones Unidas se titula Atención a la salud mental: diez principios básicos (Organización Mundial de la Salud, 1996b).
Éste se basa en un análisis comparativo de leyes nacionales sobre salud mental y describe diez principios básicos sobre la legislación en salud mental sin tener en cuenta contextos legales o culturales. Hay comentarios a la puesta en práctica de los principios.
Ley de Cuidados de Salud Mental: diez principios básicos
(Organización Mundial de la Salud, 1996b)
- Promoción de la salud mental y prevención de los trastornos mentales.
- Acceso a los cuidados básicos de salud mental.
- Evaluación de la salud mental de acuerdo a principios internacionalmente aceptados.
- Disponibilidad de cuidados de salud mental lo menos restrictivos posibles.
- Autodeterminación.
- El derecho a ser asistido en el ejercicio de la autodeterminación.
- Accesibilidad a la revisión de los procedimientos.
- Mecanismos automáticos de revisión periódica.
- Directores y gestores cualificados.
- Respeto por el objetivo de las leyes
La Declaración de Caracas (OPS), adoptada por la Conferencia Internacional para la
Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en Latinoamérica en 1990, es un ejemplo de colaboración a nivel regional para la protección de las personas con trastornos mentales. Esta Declaración pretende promover servicios de salud mental integrados en la Comunidad mediante la reestructuración de la atención psiquiátrica que se proporciona en los hospitales mentales.
La Declaración sostiene que: los recursos, cuidados y tratamientos de las personas
con trastornos mentales deben garantizar su dignidad y sus derechos humanos y civiles, proporcionar tratamiento racional y adecuado, y esforzarse por mantener a esas personas en la comunidad Añade, además, que la legislación sobre salud mental debe preservar los derechos humanos de los enfermos mentales y que los servicios deberían organizarse de tal manera que se puedan hacer respetar esos derechos.
Las asociaciones internacionales de profesionales de la salud mental también se han
esforzado en proteger los derechos humanos de los enfermos mentales formulando
directrices sobre los estándares de conducta y buenas practicas de los profesionales. Dichas directrices están contenidas, por ejemplo, en la Declaración de Madrid, adoptada en 1996 por la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Entre otros estándares, la Declaración insiste en realizar tratamientos basados en la colaboración con las personas que sufren trastornos mentales y en que se produzca el ingreso involuntario sólo en circunstancias excepcionales.
Puntos clave: componentes esenciales de la legislación sobre salud mental
- La legislación no sólo debería proteger los derechos de las personas con trastornos
mentales, sino también promover la salud mental y prevenir los trastornos mentales.
- La legislación debería adoptar la alternativa del tratamiento menos restrictivo exigiendo que a las personas se les ofrezca siempre un tratamiento en lugares que restrinjan lo menos posible su libertad personal su estatus, y sus derechos en la comunidad, permitiéndoles seguir con su trabajo, desplazarse a voluntad y llevar a cabo sus asuntos.
- La legislación debería asegurar la confidencialidad de toda la información obtenida en el contexto clínico.
- El principio del consentimiento libre e informado al tratamiento debe incluirse en la legislación.
- El ingreso involuntario en el hospital sólo debería producirse excepcionalmente y en circunstancias muy específicas. La legislación debería estipular dichas circunstancias específicas y determinar los procedimientos a seguir en estos casos.
- El tratamiento involuntario sólo debería contemplarse en circunstancias excepcionales; por ejemplo, si el paciente esta incapacitado para dar su consentimiento y el tratamiento es necesario para mejorar su estado y/o evitar un deterioro significativo de su salud mental y/o evitar que haga daño a otras personas o a sí mismo.
- En los países en los que existe la posibilidad de tratamientos involuntarios en la comunidad deben establecerse y seguirse unas normas, esto es, debe demostrarse la incapacidad y la probabilidad de que el paciente cause daños a otros o a sí mismo.
- La legislación debería incluir una disposición para el nombramiento de un órgano de revisión independiente que actúe de mecanismo regulador y que posea una composición, unos poderes y unos deberes específicos.
- La legislación no debería estar limitada al ámbito de la salud mental, ni tampoco al de la salud en general. La legislación sobre vivienda, empleo, educación y salud entre otras materias es fundamental para la promoción de la salud mental y la prevención de trastornos mentales, por lo que debe recibir una atención adecuada.
Oportunidades de las Personas con Minusvalías, la Declaración de Caracas (OPS), la
Declaración de Madrid (WPA) y otros estándares como la “Ley sobre cuidados de Salud Mental: diez principios básicos”, de la Organización Mundial de la Salud.
Ciertos convenios internacionales, aunque no estén formulados específicamente para la
protección de las personas con trastornos mentales, garantizan, en los paises firmantes, la protección de los derechos humanos.
Por ejemplo, el artículo 7 del Convenio Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos proporciona a todos los individuos, incluidos aquellos con trastornos mentales, protección frente a la tortura y la crueldad, el tratamiento inhumano o
degradante, el castigo ,así como el derecho a no ser sometido a experimentos médicos o científicos sin un consentimiento libre e informado.
El Artículo 12 del Convenio Internacional
sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales reconoce el derecho de todas las
personas, incluyendo a aquellas con trastornos mentales, a disfrutar de los mejores
estándares posibles de salud física y mental.
El Tratado Europeo para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades
Fundamentales, respaldado por el Tribunal Europeo de los Derechos Humanos, proporciona, en los paises que han ratificado dicho tratado, una protección obligatoria de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales.
La legislación sobre salud mental en los países europeos debe proporcionar una proteccion contra el ingreso involuntario de las personas con trastornos mentales, basadas en los tres principios siguientes, establecidos por el Tribunal Europeo de los Derechos Humanos:
a) el trastorno mental debe ser determinado por un medico especialista, objetivo e imparcial;
b) el trastorno mental debe tener tal naturaleza y grado que requiera un internamiento involuntario
c) se debe demostrar la persistencia del trastorno mental para justificar la continuidad del internamiento (Wachenfield, 1992).
La legislación sobre salud mental en los países europeos también se ve influenciada por la Recomendación 1235 sobre Psiquiatría y Derechos Humanos (1994) adoptada por Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, que determina los criterios para el ingreso involuntario de las personas con trastornos mentales, el procedimiento para tomar decisiones relativas al ingreso involuntario, las estándares de los cuidados y tratamientos dispensados a las personas con trastornos mentales y las prohibiciones orientadas a la prevención de abusos en la práctica psiquiátrica.
En la región de las Américas existe un conjunto de instrumentos que proporciona protección de los derechos humanos de todas las personas, incluidas aquellas con trastornos mentales.
Estos instrumentos incluyen la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del
Hombre, el Tratado Americano sobre los Derechos Humanos, el Protocolo Adicional al Tratado Americano sobre los Derechos Humanos en las áreas de los derechos económicos, sociales y culturales, y el Tratado Interamericano para la Eliminación de toda Forma de Discriminación contra las Personas con Minusvalías.
La Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre es un documento no
vinculante que comprende la protección de los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales. El Tratado Americano sobre los Derechos Humanos declara explícitamente que toda persona tiene el derecho a su integridad física, mental y moral; que nadie podrá ser sujeto a tratamientos o castigos crueles, degradantes o inhumanos y que toda persona privada de su libertad deberá ser tratada con la dignidad inherente al ser humano.
El Protocolo Adicional al Tratado Americano sobre los Derechos Humanos proporciona aún más protección para las personas con trastornos mentales afirmando que, para conseguir el ejercicio del derecho a la educación, se deben establecer programas de educación especial y así proporcionar formación e instrucción especiales a las personas con minusvalías físicas o mentales. También hace constar que todas las personas que sufren una disminución de sus
capacidades físicas o mentales tienen el derecho a recibir una atención especial que les ayude a alcanzar el mayor desarrollo posible de su personalidad, y que todo el mundo tiene derecho a la seguridad social para protegerles de las consecuencias de la vejez y la minusvalía, y para asegurarse los medios que les permitan disfrutar de una existencia digna y decente.
El Tratado Interamericano para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Minusvalías no ha entrado aún en vigencia. Sus objetivos son evitar y eliminar todas las formas de discriminación contra las personas que sufren minusvalías mentales o físicas y promover su total integración en la sociedad. Es el primer tratado internacional orientado específicamente a defender los derechos de las personas con trastornos mentales.
Otro ejemplo de un mecanismo regional para la protección de los derechos humanos es
La Carta Africana (Banjul) sobre los Derechos Humanos y de las Personas, un documento
legalmente vinculante supervisado por la Comisión Africana sobre los Derechos Humanos y de las Personas. El Artículo 16 garantiza el derecho a disfrutar del mejor estado posible de salud física y mental. El Artículo 4 protege el derecho a la vida y a la integridad de la persona, mientras que el artículo 5 concierne al derecho al respeto de la dignidad inherente al ser humano, la prohibición de toda forma de explotación y degradación, en particular la esclavitud y trata de esclavos, la tortura y toda clase de tratamiento o castigo degradante, inhumano o cruel.
La creciente valoración de la discapacidad relacionada con los trastornos mentales ha llevado a un desplazamiento del paradigma de la enfermedad hacia el paradigma de la invalidez para comprender las consecuencias sociales de los trastornos mentales. Entender estos trastornos en términos de discapacidad proporciona nuevas oportunidades legislativas para proteger los derechos de las personas afectadas. Por ejemplo, la Resolución 48/96 de las Naciones Unidas sobre las Normas Estándar para la Equiparación de Oportunidades de las Personas con Discapacidad (1993) intenta asegurar la igualdad de oportunidades y la protección de los derechos de las personas discapacitadas. La legislación referente a la discapacidad que surja de la puesta en practica de estas Normas Estándar puede constituir un segundo nivel de
protección contra las violaciones de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales.
Organizaciones y agencias internacionales han intentado orientar las legislaciones nacionales sobre salud mental desarrollando estándares y directrices para proteger los derechos de las personas con trastornos mentales. Aunque estas directrices no son obligatorias, representan la opinión internacional sobre los componentes esenciales de la legislación sobre salud mental.
En 1991, la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó la Resolución 46/119, que
comprende una serie de principios para la protección de los derechos humanos de las
personas con trastornos mentales. Los Principios para la Protección de las Personas con Enfermedades Mentales y para la Mejora de los Servicios de Salud Mental son un conjunto de derechos básicos que la comunidad internacional considera como inviolables en los entornos comunitarios o institucionales.
Los 25 principios tratan las siguientes áreas:
- definición de enfermedad mental;
- protección de la confidencialidad;
- estándares sobre cuidados y tratamientos, incluyendo el ingreso involuntario y el
consentimiento al tratamiento;
- derechos de las personas con trastornos mentales en los dispositivos de salud mental;
- protección de los menores;
- disposición de recursos para los servicios de salud mental;
- papel que juegan la comunidad y la cultura;
- revisión de los mecanismos para la protección de los derechos de delincuentes con
trastornos mentales;
- procedimientos para garantizar la protección de los derechos de las personas con trastornos
mentales.
Para facilitar la comprensión y la puesta en práctica de los Principios de las Naciones Unidas, la OMS publicó unas directrices sobre los derechos humanos de las personas con trastornos mentales (Organización Mundial de la Salud, 1996 a). Las directrices incluían un listado para facilitar una valoración rápida del estado de los derechos humanos a nivel local y regional.
Otro
documento que facilita la puesta en práctica de los Principios de las Naciones Unidas se titula Atención a la salud mental: diez principios básicos (Organización Mundial de la Salud, 1996b).
Éste se basa en un análisis comparativo de leyes nacionales sobre salud mental y describe diez principios básicos sobre la legislación en salud mental sin tener en cuenta contextos legales o culturales. Hay comentarios a la puesta en práctica de los principios.
Ley de Cuidados de Salud Mental: diez principios básicos
(Organización Mundial de la Salud, 1996b)
- Promoción de la salud mental y prevención de los trastornos mentales.
- Acceso a los cuidados básicos de salud mental.
- Evaluación de la salud mental de acuerdo a principios internacionalmente aceptados.
- Disponibilidad de cuidados de salud mental lo menos restrictivos posibles.
- Autodeterminación.
- El derecho a ser asistido en el ejercicio de la autodeterminación.
- Accesibilidad a la revisión de los procedimientos.
- Mecanismos automáticos de revisión periódica.
- Directores y gestores cualificados.
- Respeto por el objetivo de las leyes
La Declaración de Caracas (OPS), adoptada por la Conferencia Internacional para la
Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en Latinoamérica en 1990, es un ejemplo de colaboración a nivel regional para la protección de las personas con trastornos mentales. Esta Declaración pretende promover servicios de salud mental integrados en la Comunidad mediante la reestructuración de la atención psiquiátrica que se proporciona en los hospitales mentales.
La Declaración sostiene que: los recursos, cuidados y tratamientos de las personas
con trastornos mentales deben garantizar su dignidad y sus derechos humanos y civiles, proporcionar tratamiento racional y adecuado, y esforzarse por mantener a esas personas en la comunidad Añade, además, que la legislación sobre salud mental debe preservar los derechos humanos de los enfermos mentales y que los servicios deberían organizarse de tal manera que se puedan hacer respetar esos derechos.
Las asociaciones internacionales de profesionales de la salud mental también se han
esforzado en proteger los derechos humanos de los enfermos mentales formulando
directrices sobre los estándares de conducta y buenas practicas de los profesionales. Dichas directrices están contenidas, por ejemplo, en la Declaración de Madrid, adoptada en 1996 por la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Entre otros estándares, la Declaración insiste en realizar tratamientos basados en la colaboración con las personas que sufren trastornos mentales y en que se produzca el ingreso involuntario sólo en circunstancias excepcionales.
Puntos clave: componentes esenciales de la legislación sobre salud mental
- La legislación no sólo debería proteger los derechos de las personas con trastornos
mentales, sino también promover la salud mental y prevenir los trastornos mentales.
- La legislación debería adoptar la alternativa del tratamiento menos restrictivo exigiendo que a las personas se les ofrezca siempre un tratamiento en lugares que restrinjan lo menos posible su libertad personal su estatus, y sus derechos en la comunidad, permitiéndoles seguir con su trabajo, desplazarse a voluntad y llevar a cabo sus asuntos.
- La legislación debería asegurar la confidencialidad de toda la información obtenida en el contexto clínico.
- El principio del consentimiento libre e informado al tratamiento debe incluirse en la legislación.
- El ingreso involuntario en el hospital sólo debería producirse excepcionalmente y en circunstancias muy específicas. La legislación debería estipular dichas circunstancias específicas y determinar los procedimientos a seguir en estos casos.
- El tratamiento involuntario sólo debería contemplarse en circunstancias excepcionales; por ejemplo, si el paciente esta incapacitado para dar su consentimiento y el tratamiento es necesario para mejorar su estado y/o evitar un deterioro significativo de su salud mental y/o evitar que haga daño a otras personas o a sí mismo.
- En los países en los que existe la posibilidad de tratamientos involuntarios en la comunidad deben establecerse y seguirse unas normas, esto es, debe demostrarse la incapacidad y la probabilidad de que el paciente cause daños a otros o a sí mismo.
- La legislación debería incluir una disposición para el nombramiento de un órgano de revisión independiente que actúe de mecanismo regulador y que posea una composición, unos poderes y unos deberes específicos.
- La legislación no debería estar limitada al ámbito de la salud mental, ni tampoco al de la salud en general. La legislación sobre vivienda, empleo, educación y salud entre otras materias es fundamental para la promoción de la salud mental y la prevención de trastornos mentales, por lo que debe recibir una atención adecuada.
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